В домашних условиях измеряют внутричерепное давление


В домашних условиях измеряют внутричерепное давление
В домашних условиях измеряют внутричерепное давление В домашних условиях измеряют внутричерепное давление Глава 5 Биохимические методы исследования


Введение

Для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи. Фельдшер является непосредственным исполнителем врачебных назначений, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, оказывать неотложную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях. Фельдшеры работают в службе скорой помощи, в клинико-диагностических лабораториях и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), где оказывают медицинскую помощь сельскому населению.

Служба скорой помощи – одно из важнейших звеньев оказания медицинской помощи населению в нашей стране.

Жизнь, здоровье и хорошее отношение населения к службе скорой помощи зависят от качества медицинской помощи.

Фельдшеры проходят усовершенствование и специализацию в областном базовом училище повышения квалификации работников здравоохранения. На этих циклах читают лекции практикующие врачи скорой помощи.

Фельдшеры могут работать как в очаге поражения, так и за его пределами. В некоторых городах под руководством Центра медицины катастроф проводятся тактические учения персонала по медицинской помощи и взаимодействию с другими медицинскими и немедицинскими формированиями.

Фельдшеры должны уметь работать с аппаратурой, находящейся на оснащении станции скорой помощи (электрокардиографы, пневмокомплексы и т. д.).

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) – первичное доврачебное медицинское учреждение, оказывающее медикосанитарную помощь сельскому населению. Медицинский персонал ФАП осуществляет на закрепленной за ним территории комплекс лечебно-профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий, оказывает больному первую доврачебную помощь на амбулаторном приеме и на дому. Медицинскую помощь больным оказывают в пределах компетенции и прав фельдшера и акушерки под руководством участкового врача.

Основными задачами ФАП, в соответствии с «Положением о фельдшерско-акушерском пункте», утвержденным Министерством здравоохранения СССР от 23.09.1981 г. № 1000, являются:

1) оказание доврачебной медицинской помощи населению;

2) своевременное и в полном объеме выполнение назначений врача;

3) организация патронажа детей и беременных женщин, систематическое наблюдение за состоянием здоровья инвалидов Великой Отечественной войны и ведущих специалистов сельского хозяйства (животноводов, механизаторов и др.);

4) проведение под руководством врача комплекса профилактических, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, прежде всего инфекционной и паразитарной, сельскохозяйственного и бытового травматизма;

5) осуществление мероприятий по снижению смертности, в том числе детской и материнской;

6) участие в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных пунктов;

7) проведение подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания;

8) извещение территориальной СЭС в установленном порядке об инфекционных, паразитарных и профессиональных заболеваниях, отравлениях населения и выявленных нарушениях санитарно-гигиенических требований.

Основные функциональные обязанности фельдшеров

Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому.

Порядок лечения больных на дому определяют врачи участковой больницы или центральной районной больницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях – сам фельдшер.

Больных, оставленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления. Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населенных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении больного на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка и осуществляет наблюдение за больным.

При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер, являясь исполнителем врачебных назначений, проводит иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому воспитанию и др.

Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, электротравмы. Потеря времени или неумелые действия фельдшера могут привести к печальным последствиям.

На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, возложено оказание неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер должен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским имуществом и медикаментами согласно перечню укладки, но рекомендуем и современные средства – порошкообразные сорбенты компании «М. К. Асептика» в индивидуальной упаковке, обладающие кровоостанавливающим и противовоспалительным действием, моментально покрывающие рану вместо повязки.

Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний. Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности полицевые списки жителей составляют средние медицинские работники ФАП.

Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют «Карту учета диспансеризации» и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного. После уточнения состава населения все «Карты учета диспансеризации» передаются в картотеку.

Если лица, находящиеся под диспансерным наблюдением, не являются к врачу, то фельдшер или акушерка навещают их на дому или на работе, разъясняют необходимость врачебного обследования. Фельдшер или акушерка следит, чтобы больные, нуждающиеся в сезонном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали его в стационаре или амбулаторно.

Качество работы фельдшеров и акушерок по диспансеризации определяется своевременностью явки диспансеризуемых и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, назначаемых врачом, а также правильностью заполнения контрольной карты диспансерного наблюдения и ведения картотеки диспансеризуемых.

Важное значение для снижения заболеваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудоспособности на ФАП.

В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским пунктом» заведующий ФАП – фельдшер – может иметь право выдавать больничные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке, установленном Министерством здравоохранения РФ. Основанием для предоставления права выдачи больничных листов фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны быть указаны:

1) удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он приписан;

2) количество обслуживаемых населенных пунктов хозяйства и число работающих в них;

3) состояние путей сообщения;

4) стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;

5) знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетрудоспособности и «Инструкции о порядке выдачи больничных листов».

Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» с обязательным заполнением всех ее граф. При закрытии врачом больничного листа больной является в ФАП. Фельдшер должен заполнить остальные графы книги: заключительный диагноз, фамилия врача, закрывшего больничный лист, по какое число больной освобожден от работы, общее число календарных дней освобождения от работы.

Особое внимание фельдшеры должны уделять правильному оформлению, хранению и учету больничных листов, которые следует хранить в сейфе ФАП.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям

На каждом ФАП фельдшер (акушерка) ведет картотеку полицевого учета женщин, начиная с 18-летнего возраста, куда вносит паспортные данные, перенесенные заболевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая беременность, осложнения).

Обследование каждой беременной при первом обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет длину и массу тела, артериальное давление на обеих руках, в пределах своей компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, исследует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер (акушерка) ФАП обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.

Важным разделом деятельности фельдшера является охрана здоровья детей. Значительное место в этой работе занимает патронаж. Согласно существующему положению, фельдшер (акушерка) посещает новорожденного в первые 3 дня после выписки из родильного дома; если в семье родился первый ребенок, то его посещают в первый же день после выписки, а в дальнейшем – через 2–3 дня в течение первой недели и еженедельно – в течение первого месяца жизни.

При осмотре обращают внимание на общее состояние ребенка, а также на состояние различных органов и систем, особенно нервной системы, кожи, пупочного кольца, на наличие аномалий развития.

От чуткого и квалифицированного наблюдения за ребенком в возрасте до одного месяца во многом зависит профилактика септических заболеваний, успешное лечение врожденных заболеваний, следовательно, и здоровье ребенка в будущем.

Фельдшер (акушерка) должен видеть ребенка в течение первого года жизни 12 раз на профилактических приемах и 20 раз при патронаже на дому.

В течение второго года жизни ребенка фельдшер дает подробное заключение о его состоянии здоровья, оценивает его физическое и нервно-психическое развитие. Это заключение необходимо довести до сведения родителей, сделав акцент на недостатках, и дать рекомендации по дальнейшему воспитанию и оздоровлению ребенка.

Фельдшеры и акушерки при обслуживании школьников (там, где нет школьной медицинской сестры) обязаны:

1) принимать участие в медицинских осмотрах школьников, проводимых педиатром, подготавливать медицинские карты и заполнять их общую часть;

2) записывать анамнез, жалобы, сведения о перенесенных заболеваниях, прививках;

3) проводить антропометрические измерения, определять остроту зрения и слуха;

4) направлять по указанию врача в лечебно-профилактические учреждения для дополнительных лабораторных исследований, консультаций с врачами-специалистами;

5) доводить до сведения учителей школы результаты медицинских осмотров с рекомендациями врачей-специалистов;

6) контролировать организацию рационального режима дня и питания, гигиенического воспитания учащихся, организацию трудового воспитания;

7) осуществлять контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима, выполнением санитарных требований к технологии приготовления пищи, мытьем посуды, а также за соблюдением сроков реализации продуктов и готовой пищи;

8) проводить работу по профилактике детского травматизма (в том числе спортивного), по учету и анализу (совместно с врачом) всех случаев травм;

9) осуществлять после осмотра врача и под его контролем профилактические прививки учащимся, предварительно оповещая об этом родителей, вести их учет и изоляцию заболевших школьников; осмотры, термометрию и прочие мероприятия в отношении детей, контактировавших с инфекционными больными, сообщать врачу сельского врачебного участка, директору школы, в СЭС о каждом случае инфекционного заболевания;

10) обследовать учащихся на гельминты и под руководством педиатра и эпидемиолога проводить дегельминтизацию. Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является проведение первичных противоэпидемических мероприятий при возникновении очагов инфекционных заболеваний, от своевременности и качества которых зависит эффективность предупреждения распространения инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение имеет организация деятельности работников ФАП, направленная на выявление инфекционных заболеваний среди населения.

При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозрении на него) средний медицинский персонал ФАЛ должен провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге:

1) изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию до госпитализации больного;

2) выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет и установить за ними медицинское наблюдение;

3) осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отношении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;

4) сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения, по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах; по указанию педиатра или эпидемиолога провести иммунопрофилактику контактировавших с инфекционным больным.

Инфекционный больной госпитализируется в течение первых суток заболевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией.

В дальнейшем медицинский работник ФАЛ выполняет указания эпидемиолога (помощника эпидемиолога) и осуществляет:

1) забор материала у лиц, контактировавших с больными, для лабораторного исследования с целью выявления бактерионосителей;

2) прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;

3) динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больными, в течение срока инкубационного периода данного инфекционного заболевания.

Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Ежегодно районная СЭС составляет план работы по привлечению среднего медицинского персонала к текущему санитарному надзору, который утверждается главным врачом ФАП и доводится до сведения всех ФАП.

Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями. Под походную экспресс-лабораторию, укомплектованную химическими реактивами, индикаторной бумагой, ватой, пинцетом, инструкцией, можно приспособить обыкновенную автомобильную медицинскую аптечку.

Привлечение фельдшеров ФАП к текущему санитарному надзору положительно влияет на качество санитарно-оздоровительных мероприятий, способствует улучшению санитарного состояния объектов.

Следующим важным разделом работы фельдшеров ФАП являются организация и проведение противоглистных мероприятий, задача которых – выявление и своевременное лечение больных, а также осуществление комплекса мероприятий, направленных на оздоровление очага (населенного пункта) и микроочага гельминтоза (домовладения, усадьбы, детские учреждения и др.). Для проведения этой работы необходимо знать видовой состав гельминтов на конкретной территории.

Микроочаги гельминтозов (аскаридоза и трихоцефалеза) можно обнаружить, исследуя почву путем отбора проб из наиболее загрязненных фекалиями мест на приусадебных участках. Эту работу следует проводить совместно с СЭС, но фельдшер организует сбор материала для лабораторного исследования. При массовой дегельминтизации населения медицинский персонал ФАП привлекает к работе общественный санитарный актив.

Всех выявленных больных гельминтозами в кратчайший срок подвергают санации и сообщают о них на сельский врачебный участок. За больными, прошедшими лечение, устанавливают диспансерное наблюдение до полного излечения и ликвидации микроочага.

Фельдшеру ФАП часто приходится принимать участие в анализе производственного травматизма и разработке мероприятий по его снижению. Поэтому он должен быть хорошо знаком с основными причинами возникновения травматизма: техническими, организационными и санитарно-гигиеническими.

Более половины всех пострадавших обращаются на ФАП, поэтому от среднего медицинского персонала требуется постоянное совершенствование знаний, в частности по оказанию первой помощи при травмах. Такая подготовка фельдшеров должна вестись в хирургическом кабинете или травматологическом пункте ЦРБ. Главный врач участковой больницы (амбулатории) и районный хирург контролируют работу фельдшеров по оказанию первой помощи при травмах и руководят работой.

Кроме оказания первой помощи пострадавшему, фельдшеры ФАП осуществляют регистрацию и учет травм; выявляют, изучают и анализируют их причины в зависимости от различных факторов; совместно с врачами разрабатывают конкретные мероприятия по устранению выявленных причин; осуществляют контроль за соблюдением правил техники безопасности; обучают работников сельского хозяйства приемам оказания самои взаимопомощи.

В повышении квалификации медицинского персонала ФАП важную роль играет организационно-методическая и лечебно-консультативная помощь, оказываемая их врачами-специалистами ЦРБ, сельских врачебных участков во время плановых выездов. После углубленного изучения деятельности ФАП специалисты проводят с фельдшерами занятия, на которых подробно разбирают недостатки в лечебно-профилактической работе и намечают мероприятия по ее улучшению.

Одним из эффективных методов повышения квалификации средних медицинских работников является обмен опытом, предусматривающий детальное изучение работы передового ФАП на месте в течение 3–5 дней.

Большое значение для правильной расстановки средних медицинских работников и повышения их квалификации имеет аттестация. Она является важным стимулом в улучшении показателей работы, закрепления кадров на селе и необходимым условием для определения соответствия средних медицинских работников занимаемой должности, оценки перспектив их использования, а также для разработки новых критериев обучения и творческой инициативы.

Лабораторная служба

На должность медицинского лабораторного техника назначается специалист, имеющий среднее медицинское образование по специальности «Лабораторная диагностика» и квалификацию «Медицинский лабораторный техник» (фельдшер-лаборант) и сертификат специалиста.

Медицинский лабораторный техник подчиняется заведующему клинико-диагностической лабораторией (КДЛ), а также врачу клинической лабораторной диагностики.

В своей работе медицинский лабораторный техник руководствуется действующими нормативными документами, должностными инструкциями.

Лабораторный техник:

1) выполняет лабораторные исследования в соответствии с установленными нормами нагрузки и квалификационными требованиями;

2) подготавливает для работы реактивы, химическую посуду, аппаратуру, дезинфицирующие растворы;

3) регистрирует поступающий в лабораторию биологический материал для исследования, в том числе с использованием персонального компьютера, проводит обработку материала и подготовку к исследованию;

4) проводит взятие крови из пальца;

5) проводит стерилизацию лабораторного инструментария в соответствии с действующими инструкциями;

6) ведет необходимую документацию (регистрация, записи в журналах, бланках результатов анализа и т. д.);

7) выполняет поручения заведующего КДЛ по материальнотехническому обеспечению лаборатории;

8) принимает участие в занятиях для сотрудников со средним медицинским образованием;

9) соблюдает правила техники безопасности и производственной санитарии, согласно требованиям санэпидемрежима;

10) повышает профессиональную квалификацию.

Медицинский лабораторный техник имеет право:

1) вносить предложения вышестоящим должностным лицам по вопросам улучшения организации и условий труда;

2) периодически в установленном порядке проходить аттестацию на присвоение квалификационной категории;

3) медицинский лабораторный техник несет ответственность за невыполнение своих обязанностей, предусмотренных положением и правилами внутреннего трудового распорядка.


Часть I Работа в службе скорой медицинской помощи


Глава 1 Самостоятельная работа фельдшера на скорой медицинской помощи и в составе фельдшерско-врачебной бригады

Организация работы скорой медицинской помощи

Служба скорой помощи является одним из важнейших звеньев в системе здравоохранения в нашей стране. Объем оказания медицинской помощи населению врачебными и фельдшерскими бригадами постоянно растет.

В сельской местности при ЦРБ созданы отделения скорой медицинской помощи. Вызовы к населению там практически повсеместно обслуживают фельдшерские бригады.

В городах созданы станции, а в крупных городах – также и подстанции скорой медицинской помощи. В их составе работают линейные врачебные бригады, обслуживающие большинство самых разнообразных вызовов, специализированные бригады (интенсивной терапии, реанимационно-травматологические, детской реанимации, токсикологические, психиатрические и др.), а также фельдшерские бригады. В функции фельдшерских бригад в городах входит в основном транспортировка больных из одного лечебного учреждения в другое, транспортировка больных из дома в стационар по направлению участковых врачей, доставка рожениц в родильные дома, а также оказание помощи больным с различными травмами, когда не предполагается необходимость в реанимационной помощи, а также некоторым другим. К примеру, если повод к вызову «споткнулся, упал, сломал руку (ногу)» – это вызов для фельдшерской бригады, а если заранее известно, что пострадавший выпал из окна седьмого этажа или попал под трамвай, – на такой вызов целесообразнее сразу же отправить специализированную бригаду.

Но это в городах. В сельской местности, как уже было отмечено, практически все вызовы выполняют фельдшеры. Кроме того, в условиях реальной работы иногда невозможно заранее определить, что случилось на самом деле, и фельдшер, работающий самостоятельно, должен быть готов к любым, самым неожиданным ситуациям.

При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполнения вызова полностью подчиняется врачу. Его задача – четко и быстро выполнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит на враче. Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций, регистрации ЭКГ, уметь быстро установить систему для капельного введения жидкости, измерить артериальное давление, сосчитать пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести сердечно-легочную реанимацию и т. д. Он должен также уметь наложить шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки больных.

В случае самостоятельной работы фельдшер скорой помощи полностью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды, оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только зарегистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ.

Неотложная помощь – вершина медицинского искусства, в основе которого лежат фундаментальные знания из различных областей медицины, объединенные практическим опытом.

Основные нормативно-правовые документы:

1) Конституция Российской Федерации;

2) Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

3) Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 г. № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»;

4) Приказ МЗ СССР от 25.03.1976 г. № 300 «О нормах оснащения учреждений здравоохранения санитарным транспортом и о режиме работы санитарного транспорта»;

5) Приказ МЗ РФ от 08.04.1998 г. № 108 «О скорой психиатрической помощи»;

6) Приказ МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации»;

7) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 05.02.2004 г. № 37 «О взаимодействии по вопросам обеспечения санитарной охраны территории Российской Федерации и проведения мероприятий по профилактике карантинных и других особо опасных инфекций»;

8) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 01.11.2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи»;

9) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 01.12.2005 г. № 752 «Об оснащении санитарного транспорта»;

10) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 24.09.2008 г. № 513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации»;

11) Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 09.06.2009 г. № 43 «Об утверждении санитарноэпидемиологических правил СП 3.1. 1.2521-09»;

12) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 19.08.2009 г. № 599н «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля»;

13) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 02.12.2009 г. № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»;

14) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 15.12.2009 г. № 991н «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»;

15) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 11.06.2010 г. № 445н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения выездной бригады скорой медицинской помощи».

Главным документом, в соответствии с которым строится работа службы скорой помощи, является Приказ Минздрава РФ от 26.03.1999 г. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации».

В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в себя свыше 3 тыс. станций и отделений скорой медицинской помощи, в которых работают 20 тыс. врачей и свыше 70 тыс. средних медицинских работников.

Ежегодно служба скорой медицинской помощи выполняет от 46 до 48 млн вызовов, оказывая медицинскую помощь более чем 50 млн граждан. Предусматривается постепенное расширение объема скорой медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими бригадами, с сохранением врачебных бригад в качестве бригад интенсивной терапии и других узкоспециализированных бригад.

Станция скорой медицинской помощи является лечебнопрофилактическим учреждением, предназначенным для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.

Станции скорой медицинской помощи создаются в городах с населением свыше 50 тыс. человек как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения.

В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тыс. организуются отделения скорой медицинской помощи в составе городских, центральных районных и других больниц.

В городах с населением более 100 тыс. человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой медицинской помощи как подразделения станций (с расчетом 15-минутной транспортной доступности).

Основной функциональной единицей подстанции (станции, отделения) скорой медицинской помощи является выездная бригада (фельдшерская, врачебная, интенсивной терапии и другие узкопрофильные специализированные бригады). Бригады создаются в соответствии со штатными нормативами, с расчетом обеспечения круглосуточной посменной работы.

Приложение № 10 к Приказу МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100 «Положение о фельдшере выездной бригады скорой медицинской помощи»

На должность фельдшера бригады скорой медицинской помощи назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «Лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертификат.

При выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады фельдшер является ответственным исполнителем всей работы, а в составе врачебной бригады он действует под руководством врача.

Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи руководствуется в работе законодательством Российской Федерации, нормативными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции скорой медицинской помощи, приказами и распоряжениями администрации станции (подстанции, отделения).

Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи назначается на должность и увольняется в установленном законом порядке.

Обязанности

Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи обязан:

1) обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и прибытие ее на место происшествия в пределах установленного временного норматива на данной территории;

2) оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационары;

3) вводить больным и пострадавшим лекарственные препараты по медицинским показаниям, осуществлять остановку кровотечения, проводить реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи;

4) уметь пользоваться имеющейся медицинской аппаратурой, владеть техникой наложения транспортных шин, повязок и методами проведения базовой сердечно-легочной реанимации;

5) владеть техникой снятия электрокардиограмм;

6) знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений и районы обслуживания станции;

7) обеспечивать переноску больного на носилках, в случае необходимости принять в ней участие (в условиях работы бригады переноска больного на носилках расценивается как вид медицинской помощи). При транспортировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необходимой медицинской помощи;

8) при необходимости транспортировки больного в бессознательном состоянии или состоянии алкогольного опьянения произвести осмотр на предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в карте вызова, сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направлении под расписку дежурного персонала;

9) при оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, в случаях повреждений насильственного характера действовать в установленном порядке (сообщить в органы внутренних дел);

10) обеспечивать инфекционную безопасность (соблюдать правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима). При выявлении у больного карантинной инфекции оказать ему необходимую медицинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать старшего врача смены о клинико-эпидемиологических и паспортных данных больного;

11) обеспечить правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов;

12) по окончании дежурства проверить состояние медицинской аппаратуры, транспортных шин, пополнить израсходованные в процессе работы лекарственные средства, кислород, закись азота;

13) информировать администрацию станции скорой медицинской помощи о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызова;

14) по требованию сотрудников внутренних дел остановиться для оказания скорой медицинской помощи, независимо от места нахождения больного (пострадавшего);

15) вести утвержденную учетную и отчетную документацию;

16) в установленном порядке повышать свой профессиональный уровень, совершенствовать практические навыки.

Права

Фельдшер выездной бригады скорой помощи имеет право:

1) вызвать в случае необходимости на помощь врачебную бригаду скорой медицинской помощи;

2) вносить предложения по совершенствованию организации и оказания скорой медицинской помощи, улучшению условий труда медицинского персонала;

3) повышать свою квалификацию по специальности не реже 1 раза в 5 лет. Проходить в установленном порядке аттестацию и переаттестацию;

4) принимать участие в работе медицинских конференций, совещаний, семинаров, проводимых администрацией учреждения.

Ответственность

Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи несет ответственность в установленном законодательством порядке:

1) за осуществляемую профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала скорой медицинской помощи;

2) за противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью пациента или его смерть.

В соответствии с Приказом МЗ РФ № 100 выездные бригады подразделяются на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада включает в свой состав двух фельдшеров, санитара и водителя. Врачебная бригада включает врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезистку), санитара и водителя.

Однако далее в приказе говорится, что «состав и структуру бригады утверждает руководитель станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи». Практически в реальных условиях работы (по понятным в наших экономических условиях жизни причинам) врачебная бригада – это врач, фельдшер (иногда еще и санитар) и водитель, специализированная бригада – врач, два фельдшера и водитель, фельдшерская бригада – фельдшер и водитель (может быть еще и санитар).

В случае самостоятельной работы фельдшер является во время выполнения вызова прямым начальником для водителя, поэтому должен также представлять его права и обязанности.

Приказы, регламентирующие работу с особо опасными инфекциями (ООИ)

Во время своей работы фельдшер скорой помощи может встретиться с больными особо опасными инфекциями (ООИ). Его действия в этом случае определены следующим документом: Методические указания МУ 3.4.2552-09 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 17.09.2009 г.).

При установлении предварительного диагноза и проведении противоэпидемических мероприятий необходимо руководствоваться следующими сроками инкубационного периода инфекционных болезней:

1) чума – 6 дней;

2) холера – 5 дней;

3) желтая лихорадка – 6 дней;

4) крымская геморрагическая лихорадка – 14 дней;

5) лихорадки Ласса;

6) болезни, вызванные вирусами Эбола, Марбург – 21 день;

7) оспа – 22 дня;

8) полиомиелит, вызванный диким полиовирусом, – 21 день;

9) человеческий грипп, вызванный новым подтипом вируса, – 7 дней;

10) тяжелый острый респираторный синдром – 10 дней;

11) лихорадка Западного Нила – 8 дней;

12) лихорадка Денге – 14 дней;

13) лихорадка Рифт-Валли – 6 дней;

14) менингококковая инфекция – 10 дней.

Во всех случаях выявления больного (трупа) немедленная информация в органы и учреждения здравоохранения по подчиненности должна содержать следующие сведения:

1) фамилия, имя, отчество, возраст (год рождения) больного (трупа);

2) название страны, города, района (территории), откуда прибыл больной (труп), каким видом транспорта прибыл (номер поезда, автомашины, рейс самолета, судна), время и дата прибытия;

3) адрес постоянного места жительства, гражданство больного (трупа);

4) дата заболевания;

5) предварительный диагноз, кем поставлен (фамилия врача, его должность, название учреждения), на основании каких данных (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических);

6) дата, время, место выявления больного (трупа);

7) где находится больной (труп) в настоящее время (стационар, морг, самолет, поезд, судно и т. д.);

8) краткий эпидемиологический анамнез, клиническая картина и тяжесть заболевания;

9) принимал ли химиотерапевтические препараты, антибиотики, когда, дозы, количество, даты начала и окончания приема;

10) получал ли профилактические прививки, сроки прививок;

11) меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания (количество выявленных лиц, контактировавших с больным (трупом), дезинфекционные и другие противоэпидемические мероприятия);

12) какая требуется помощь: консультанты, медикаменты, дезинфицирующие средства, транспорт и т. п.;

13) подпись под данным сообщением (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность);

14) фамилии передавшего и принявшего данное сообщение, дата и час передачи сообщения.

Врач медпункта (здравпункта) гостиницы или врач поликлиники (станции скорой медицинской помощи), вызванный к проживающему в гостинице больному и заподозривший у него болезнь, через дежурного по этажу сообщает о выявленном больном (трупе) главному врачу лечебно-профилактического учреждения, который в соответствии с оперативным планом реализует комплекс первичных противоэпидемических мероприятий. Врач остается с больным до прибытия эвакобригады, эпидбригады, при необходимости оказывает экстренную медицинскую помощь больному. Запрещается посещение посторонними лицами номера, где находится больной.

Нередко решающим фактором при установлении диагноза являются следующие данные эпидемиологического анамнеза:

1) прибытие больного из местности, неблагополучной по этим инфекциям, в течение времени, равному сроку инкубационного периода;

2) общение выявленного больного с аналогичными больными в пути следования, по месту жительства или работы;

3) пребывание на транспортном средстве, которое следует из местности, неблагополучной по чуме, КВГЛ, желтой лихорадке, лихорадке Западного Нила, лихорадке Денге, лихорадке Рифт-Валли или малярии, при наличии на нем грызунов, блох или комаров;

4) пребывание в районах, пограничных со странами, неблагополучными по указанным инфекциям, на энзоотичной или эндемичной территории.

Следует иметь в виду, что указанные инфекции, особенно в период начальных проявлений заболевания, могут давать картины, сходные с рядом других инфекционных и неинфекционных болезней. Так, сходная симптоматика может наблюдаться:

1) при холере – с острыми кишечными заболеваниями (дизентерия, прочие острые кишечные заболевания), токсикоинфекциями различной природы; отравлениями ядохимикатами;

2) при чуме – с различными пневмониями, лимфаденитами с повышенной температурой, сепсисом различной этиологии, туляремией, сибирской язвой;

3) при оспе обезьян – с ветряной оспой и другими заболеваниями, сопровождающимися высыпаниями на коже и слизистых оболочках;

4) при лихорадке Ласса, Эбола, болезни Марбурга – с брюшным тифом, малярией;

5) при наличии геморрагий необходимо дифференцировать от желтой лихорадки, лихорадок Денге, Крымской-Конго.

Мероприятия при выявлении больного в ФАП

Фельдшерско-акушерский (фельдшерский) пункт немедленно закрывается. Вход и выход из него прекращают. Все лица, находившиеся к этому моменту в помещении ФАПа (ФПа), считаются контактными, их берут на учет с последующей изоляцией или медицинским наблюдением. О выявлении больного фельдшер сообщает по телефону или нарочным (лицо, не находящееся в данный момент в помещении ФАПа) главному врачу центральной районной или сельской участковой больницы (или лицам, их замещающим).

При тяжелой форме заболевания больному оказывается необходимая экстренная медицинская (догоспитальная) помощь, не дожидаясь прибытия врача. Фельдшер остается с больным до прибытия врачебной бригады.

Так как на ФАП (ФП) медработник в момент выявления больного может быть в единственном числе, то для проведения первичных противоэпидемических мероприятий он может покинуть временно свой кабинет, предварительно сняв контаминированную одежду: медицинский халат, косынку или шапочку, поместив их в дезинфицирующий раствор, обработать открытые части лица и провести другие виды обработок, переодеться в чистую защитную одежду.

Больного и бригаду СМП госпитализируют в стационар, специально выделенный для изоляции больных ООИ согласно приказам местных органов здравоохранения.

Средства индивидуальной защиты (СИЗ) обеспечивают защиту медицинского персонала от заражения возбудителями особо опасных инфекционных болезней при обслуживании больного в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях, при перевозке (эвакуации) больного, проведении текущей и заключительной дезинфекции, при взятии материала от больного для лабораторного исследования, при вскрытии трупа. Средства индивидуальной защиты должны быть подобраны по размеру и маркированы.

Комплект средств индивидуальной защиты «КВАРЦ» предназначен для защиты органов дыхания, кожных покровов и слизистых оболочек.

Порядок надевания комплекта средств индивидуальной защиты «КВАРЦ»

Комплект надевают до входа в очаг инфекционного заболевания в определенной последовательности, тщательно, чтобы удобно было в нем работать в течение 3–4 ч:

1) расстегнуть текстильную застежку на комбинезоне;

2) надеть брюки комбинезона;

3) надеть рукава комбинезона (запрещается надевание одновременно обоих рукавов сразу во избежание разрывов комбинезона);

4) надеть бахилы, заправив под них брюки, завязать завязки бахил;

5) вставить в клапан комбинезона полотенце;

6) привернуть фильтр к полумаске шлема;

7) надеть полумаску шлема, предварительно натерев с внутренней стороны стекла маски сухим мылом (для предупреждения запотевания);

8) надеть защитную оболочку шлема;

9) затянуть и завязать ленту по горловине шлема;

10) заправить пелерину шлема под комбинезон;

11) застегнуть текстильную застежку комбинезона снизу вверх, равномерно надавливая верхнюю часть на нижнюю;

12) следить за тем, чтобы не было отверстий;

13) надеть перчатки, заправив под них подрукавники, сверху опустить рукава комбинезона;

14) надеть вторую пару перчаток, заправив под них рукава комбинезона;

Порядок снятия и обеззараживания комплекта средств индивидуальной защиты «КВАРЦ»

Комплект снимают после работы в специально выделенном для этого помещении или в той же комнате, в которой проводились работы, после полного ее обеззараживания.

Тщательно, в течение 1–2 мин, моют руки в перчатках в 3 %-ном растворе хлорамина (в дальнейшем руки обрабатывают в 3 %-ном растворе хлорамина после каждой манипуляции).

Комплект снимают только самостоятельно, очень медленно, осторожно, по возможности перед зеркалом:

1) снимают верхние перчатки, кладут в емкость с дезинфицирующим раствором;

2) медленно снимают полотенце, кладут в емкость с дезинфицирующим раствором;

3) снимают бахилы, развязав завязки, погружают их в емкость с дезинфицирующим раствором;

4) расстегивают текстильную застежку на комбинезоне;

5) снимают рукава комбинезона;

6) снимают перчатки с подрукавников комбинезона;

7) снимают рукава комбинезона и погружают комбинезон в емкость с дезинфицирующим раствором;

8) снимают защитную оболочку шлема, развязав стягивающую ленту по горловине;

9) снимают полумаску, оттягивая двумя руками вперед, вверх и назад. Отворачивают фильтр. Полумаску погружают в дезинфицирующий раствор, фильтр помещают в мешок;

10) снимают перчатки, проверяют их целостность в дезинфицирующем растворе, моют руки мыльным раствором.

Последующая пароформалиновая обработка проводится при температуре 58 °C в течение 180 мин в дезинфекционной камере. После дезинфекционной обработки изделие следует тщательно просушить в разобранном виде.

Деконтаминация фильтра осуществляется:

1) в сухожаровом шкафу при температуре 160 °C в течение 4 ч;

2) автоклавированием на сетках при давлении 2 атм в течение 1,5 ч (гарантийный срок эксплуатации фильтра – 10 циклов автоклавирования).

Должностные приказы

Кроме приказов, выдержки из которых были приведены выше, фельдшер скорой медицинской помощи должен руководствоваться в своей работе должностными документами.

1. Приказ МЗ СССР от 10.06.1985 г. № 770 О введении в действие отраслевого стандарта ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».

2. Приказ МЗ СССР от 12.07.1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

3. Приказ МЗ РФ от 30.10.1995 г. № 295 «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ». В этом документе перечислены группы лиц, подлежащие обязательному освидетельствованию на ВИЧ, правила проведения этого освидетельствования, а также перечень клинических проявлений, на основании которых у больного можно заподозрить СПИД.

4. Приказ МЗ РФ от 12.11.1997 г. № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ».

5. Приказ МЗ РФ от 26.11.1998 г. № 348 «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом».

6. Приказ МЗ РФ от 23.12.1998 г. № 375 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов».

Некоторые другие приказы и инструкции, а также приказы и инструкции местных органов здравоохранения.

Знание этих документов периодически проверяется на рабочих местах представителями соответствующих комиссий, а также руководителями лечебно-профилактических учреждений.

Оснащение машин «скорой помощи»

Оборудование

В соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100:

1) медицинский ящик-укладка основной;

2) дополнительный медицинский ящик для размещения родового пакета, реанимационного набора, инфузионных растворов;

3) электрокардиограф портативный;

4) дефибриллятор портативный с электрокардиоскопом;

5) аппарат ИВЛ типа «Пневмокомп» или (и) ДАР;

6) аппарат ингаляционного наркоза типа АН-9;

7) аппарат ИВЛ ручной портативный типа АДР-1200;

8) портативный глюкометр или глюкотесты;

9) тонометр и фонендоскоп;

10) комплект пневматических и (или) вакуумных шин иммобилизационных;

11) комплект иммобилизационных головодержателей типа воротников Шанца;

12) вакуумный матрац;

13) носилки складные;

14) носилки-полотнище типа «волокуши»;

15) кресло-каталка складное;

16) приемное устройство с носилками;

17) штатив для инфузий;

18) баллон кислородный с редуктором 10 л;

19) аспиратор портативный механический или электрический;

20) мебель для размещения медицинской аппаратуры и принадлежностей;

21) светильник направленного действия в салоне;

22) средства связи (радиостанция или радиотелефон).

Лекарственные средства

Адреномиметики: допамин, мезатон.

Адренергические средства: изопреналин (изадрин).

Адсорбирующие средства: активированный уголь в таблетках по 0,5 г № 50.

Аналептические средства: никетамид (кордиамин), 2 мл № 2.

Антиангинальные средства: нитроглицерин (таблетки) по 0,0005 г № 40; изосорбида динитрат (изокет), аэрозоль – 1 флакон.

Антиаритмические препараты: новокаинамид, финоптин (изоптин), кордарон.

Антигистаминные средства: димедрол, кальций хлористый 10 %-ный, пипольфен, супрастин.

Антисептические средства: йода 5 %-ный спиртовой раствор, калия перманганат, перекиси водорода 3 %-ный раствор – 30 мл, раствор бриллиантовой зелени – 10 мл.

Антихолинергические средства: атропин 0,1 %-ный – 1 мл № 10.

Бронхолитики: беротек (аэрозоль) – 1 флакон.

Витамины: аскорбиновой кислоты 5 %-ный раствор – 1 мл № 10, пиридоксин, тиамина хлорид, цианокобаламин.

Гипотензивные: клонидин (клофелин) 0,01 %-ный – 1 мл № 2, энап – 3 ампулы, анаприллин -10 таблеток, нифедипин – 10 таблеток, раствор магния сульфат 25 %-ный – 10 ампул, раствор дибазола 1 %-ный – 10 ампул.

Гормональные средства: гидрокортизон, 0,025 (0,05) с растворителем – 1 ампула, инсулин 400 ЕД – 10 мл, норадреналин, окситоцин, преднизолон – 30 мг № 10, адреналин 0,1 %-ный – 1 мл № 10.

Инфузионные средства: натрия хлорид 0,9 %-ный – 500 мл № 2, глюкозы 5 %-ный раствор – 500 мл № 2, полиглюкин – 500 мл, реополиглюкин 500 мл, гемодез – 400 мл, желатиноль, дисоль и др.

Местные анестетики: новокаин, лидокаин.

Диуретические средства: фуросемид (лазикс) 1 %-ный – 2 мл № 2.

Наркотические анальгетики: морфин – 2 ампулы, омнопон – 2 ампулы, промедол – 2 ампулы, фентанил – 2 ампулы.

Ненаркотические анальгетики: анальгин – 4 ампулы, трамал – 2 ампулы.

Противоядия: унитиол – 1 ампула, налоксон – 1 ампула.

Нейролептики: дроперидол 0,25 %-ный – 10 мл – 1 ампула № 1.

Седативные средства: настойка валерианы или валокордин.

Сердечные гликозиды: дигоксин – 2 ампулы.

Спазмолитики: эуфиллин 2,4 %-ный – 10 мл – 2 ампулы, но-шпа – 3 ампулы, баралгин – 2 ампулы, папаверина гидрохлорид (или платифиллин) – 5 ампул.

Спирты: спирт нашатырный – 10 мл, спирт этиловый 96 %-ный – 30 мл, спирт этиловый 70 %-ный – 30 мл.

Средства, влияющие на свертывание крови: гепарин – 5000 ЕД в 1 мл, дицинон – 5 ампул.

Стимуляторы центральной нервной системы: кофеин 20 %-ный – 1 мл № 2.

Транквилизаторы: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) – 3 ампулы.

Аэрозоль противоожоговый «Пантенол» или аналоги – 1 флакон.

Вазелиновое масло – 30 мл.

Инструментарий и средства ухода за больными

Перевязочные средства: бинты стерильные различных размеров – 6 шт., лейкопластырь, салфетки стерильные различных размеров – 20 шт., салфетки (или губки) гемостатические – 2 шт.

Инструментарий и предметы ухода за больными: ножницы, пинцет – 2 шт., зажимы кровоостанавливающие – 2 шт., роторасширитель, языкодержатель, скальпель – 2 шт., набор воздуховодов и интубационных трубок, зонд для промывания желудка с воронкой (взрослый и детский), катетеры резиновые мочевые.

Жгут кровоостанавливающий механический с дозированной компрессией. Жгут венозный для внутривенных инъекций.

Пипетка, мензурка пластмассовая, термометр в футляре, шпатели одноразовые – 10 шт., шприцы с иглами одноразовые стерильные различной емкости – 10 шт., устройство для открывания ампул.

Системы для переливания кровезаменителей одноразовые стерильные – 2 шт.

Перчатки резиновые одноразовые стерильные – 2 пары, катетеры для периферических вен одноразовые стерильные – 2 шт.

Фартук одноразовый.

Контейнер с дезинфицирующим раствором для использованных игл, пакет для использованных шприцев.

Эпидемиологическая укладка формируется в соответствии с планом мероприятий при выявлении больного с ООИ. Родовой пакет стерильный: зажим Кохера – 2 шт., ножницы – 1 шт., пупочники – 5 шт., салфетки – 5 шт., лигатура – 1 шт., пеленка – 1 шт., груша резиновая – 1 шт.

Реанимационная укладка (ящик): наборы интубационных трубок и воздуховодов, устройство для ИВЛ типа мешка «Амбу» (взрослое и детское), набор для катетеризации сосудов, набор для коникотомии, шприцы одноразовые различной емкости – 5 шт., системы для переливания кровезаменителей – 2 шт., инфузионные растворы по 500 мл – 3 шт., аспиратор портативный, роторасширитель, языкодержатель.

Примечание. Указанные лекарственные средства могут быть заменены на аналоги или дополнены новыми лекарственными препаратами, зарегистрированными в РФ, к примеру рекомендуются удобные и простые в применении оперативной помощи сорбентные порошки «М. К. Асептика» в одноразовых упаковках – незаменимое средство при очищении, кровоостановлении и обезболивании в лечении ран.

Общие принципы оказания помощи населению бригадой скорой медицинской помощи

Общие принципы анестезии и интенсивной терапии на догоспитальном этапе

Средства и методы обезболивания

Эффективное обезболивание является часто важной задачей при оказании помощи на догоспитальном этапе. Фельдшером должны использоваться следующие средства и методы, снижающие болевые ощущения у больного:

1) наложение асептической повязки на рану; остановка кровотечения (возможно с помощью дренирующих сорбентов компании «М. К. Асептика»);

2) транспортная иммобилизация;

3) внутримышечное или внутривенное введение наркотических или ненаркотических анальгетиков;

4) применение ингаляции смеси кислорода с закисью азота с помощью аппаратов АН-8 (АН-9);

5) выбор способа транспортировки, адекватного заболеванию или полученным повреждениям;

6) согревание, недопущение переохлаждения больного.

Показания для применения анальгетиков:

1) закрытые и открытые переломы костей;

2) проникающие ранения грудной клетки и живота;

3) ожоги, обширные раны;

4) приступы стенокардии, инфаркт миокарда;

5) болевой шок.

Противопоказания для применения анальгетиков:

1) боли в животе, возникшие в результате различных заболеваний;

2) тупые травмы живота (закрытые повреждения);

3) наркотические анальгетики противопоказаны также при черепно-мозговых травмах.

Из ненаркотических анальгетиков наиболее часто используются анальгин 50 %-ный – 2,0 мл, баралгин – 5 мл, трамал – 2 мл. Наиболее эффективным является их внутривенное введение. Из наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе могут применяться промедол 1 %-ный или 2 %-ный – 1 мл, омнопон 2 %-ный – 1 мл, морфин 1 %-ный – 1 мл, а также фентанил 0,005 %-ный – 2 мл. Фентанил обладает наиболее мощным, но кратковременным обезболивающим действием: при внутримышечном введении – до 1 ч, при внутривенном – 30 мин. Обезболивание следует проводить до начала наложения шин и транспортировки больного.

Применение ингаляции кислорода с закисью азота:

1) первые 5 мин – чистый кислород;

2) следующие 10–15 мин – смесь азота с кислородом 3: 1;

3) поддержание соотношения закиси азота с кислородом 1:1 до передачи больного в стационар.

Применение методов анестезии при конкретных заболеваниях и травмах будет подробно описано в соответствующих разделах.

Понятие о «клинической смерти»

Внезапные заболевания, обострения тяжелых хронических заболеваний, массивная кровопотеря, тяжелые травмы и другие причины могут привести к остановке дыхания, сердечной деятельности и к клинической смерти.

Поставить диагноз «клиническая смерть» можно на основании следующих признаков:

1) отсутствие сознания;

2) отсутствие дыхания;

3) отсутствие сердечной деятельности.

Сразу после этого следует начать сердечно-легочную реанимацию!

Позднее проявляются другие признаки клинической смерти: цианоз, расширение зрачков, отсутствие рефлексов, мышечная атония, но ждать их наступления не следует! Принято считать, что продолжительность клинической смерти в условиях нормотермии составляет 5–6 мин, после чего восстановление функций ЦНС становится невозможным и наступает биологическая смерть. Дорога каждая секунда!

Реанимационные мероприятия

Закрытый массаж сердца и искусственное дыхание

В первую очередь необходимо провести закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

Для этого больного необходимо уложить на твердую поверхность (если он лежит в постели – быстро перенести на пол). Затем нанести прекардиальный удар кулаком с высоты примерно 30 см в среднюю треть грудины. После этого начать проведение закрытого массажа сердца. Для этого фельдшер кладет одну ладонь на другую и резким толчком надавливает на грудину больного в ее нижней трети (рис. 1).

Рис. 1. Закрытый массаж сердца: а – зона приложения усилий; б – техника массажа

Цель – сдавить сердце между грудиной и позвоночником для пассивного выполнения им насосной функции. При каждом толчке грудина должна смещаться в сторону позвоночника на 4–6 см, затем возвращаться в исходное положение. Частота толчков – 60–80 в минуту. Руки реаниматора должны быть выпрямлены в локтях, для надавливания следует использовать вес собственного тела, иначе быстро наступает усталость.

У новорожденных и маленьких детей следует несильно давить на среднюю часть грудины одной кистью, большим пальцем или указательным и средним пальцами с частотой 80-100 нажатий в минуту (рис. 2).

Рис. 2. Закрытый массаж сердца у новорожденных и маленьких детей

Одновременно следует проводить искусственное дыхание.

Для этого оказывающий помощь становится на колени у изголовья пострадавшего, одну руку кладет под шею, другую на лоб и запрокидывает его голову назад. При этом рот больного открывается, дыхательные пути становятся проходимы (рис. 3). Если во рту больного находятся зубные протезы, другие инородные тела или рвотные массы, их необходимо удалить. Голова больного при этом должна быть повернута в сторону из-за опасности аспирации.

Рис. 3. Искусственная вентиляция легких: а – обеспечение проходимости дыхательных путей; б – вдувание воздуха в рот реанимируемому (нос зажат!)

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокидывать голову не рекомендуется. Следует максимально выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Для этого ее захватывают с обеих сторон у основания (двумя руками) и смещают так, чтобы зубы нижней челюсти оказались впереди линии зубов верхней челюсти.

Для предупреждения западения корня языка у больного в бессознательном состоянии следует ввести воздуховод. Его размер определяется расстоянием от мочки уха больного до угла рта. Воздуховод берут так, чтобы его изгиб смотрел вниз, к языку, а отверстие вверх, к небу; его вводят в рот и продвигают вглубь, касаясь концом нёба. Введя воздуховод на 1/2 длины, его поворачивают на 180° и продвигают дальше, пока фланец на наружном конце не упрется в губы (рис. 4).

Рис. 4. Техника введения воздуховода: а – начало введения; б – воздуховод введен

Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь зажимает нос больного большим и указательным пальцами, плотно прижимает свой рот к его рту и делает резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка больного не начнет подниматься. Затем следует отстраниться, удерживая голову больного в запрокинутом состоянии, и дать осуществиться пассивному выдоху. Грудная клетка при этом опускается. Этот цикл следует повторять 12 раз в минуту.

При наличии воздуховода выдох производится в него. При невозможности открыть по каким-либо причинам рот пострадавшего выдох следует проводить в нос. Но это менее желательно, так как носовые ходы узкие и часто могут быть забиты слизью или кровью.

Маленьким детям искусственное дыхание проводят через рот и нос одновременно. Применение аппаратов ИВЛ значительно облегчает и повышает эффективность искусственного дыхания. При их отсутствии из гигиенических и эстетических соображений рот больного следует накрыть салфеткой или платком.

При оказании помощи одним человеком после 15 компрессий грудины следует сделать два вдоха. Когда помощь оказывают двое, после каждых 5 сдавлений следует 1 вдох. Необходимо скоординировать свои действия, чтобы исключить одновременное вдувание воздуха и сдавление грудной клетки. Для этого один оказывающий помощь (обычно тот, кто проводит массаж сердца) громко считает вслух надавливания на грудину: «Раз! Два! Три! Четыре! Пять!», затем командует: «Вдох!» Второй проводит вдувание воздуха, после чего цикл повторяется.

Для стимуляции запуска сердца вводят адреналин 1 %-ный – 1 мл внутривенно. При невозможности попасть в вену делают инъекцию в основание языка (под язык через рот), там богатая капиллярная сеть. При наличии воздуховода можно вспрыснуть в него (т. е. ввести интратрахеально) смесь адреналина 1 %-ного – 2 мл и натрия хлорида 0,9 %-ного – 5–7 мл. В случае отсутствия эффекта можно ввести адреналин в той же дозировке повторно через 2–5 мин (суммарно до 5–6 мл).

Целесообразность проведения внутрисердечных инъекций в настоящее время является спорной, так как считается, что при этом наносится значительное механическое повреждение сердцу.

Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации

Признаками эффективности сердечно-легочной реанимации являются сужение зрачков, появление их реакции на свет, порозовение кожи, появление пульса на периферических артериях, восстановление самостоятельного дыхания и сознания. При неэффективности реанимации в течение 30 мин ее прекращают.

У больного, находящегося в состоянии клинической смерти, реанимационные мероприятия следует начинать немедленно. По ходу реанимации выясняется наличие или отсутствие показаний к ее проведению. Если реанимация не показана, ее прекращают.

Сердечно-легочная реанимация не показана:

1) хроническим больным в терминальных стадиях тяжелых хронических заболеваний (должны быть медицинские документы, подтверждающие наличие этих заболеваний);

2) если достоверно установлено, что после остановки сердца прошло более 30 мин.

Понятие о биологической смерти

Биологическую смерть можно констатировать на основании достоверных признаков и по совокупности признаков.

Достоверные признаки биологической смерти:

1) трупные пятна (возникают через 2–4 ч при нормотермии);

2) трупное окоченение (при нормотермии наступает через 2–4 ч, достигает максимума к концу первых суток, самопроизвольно проходит на 3–4 сутки).

При отсутствии этих признаков диагноз биологической смерти ставят на основании совокупности следующих признаков:

1) нет пульса на магистральных артериях, нет сердечных сокращений, самостоятельного дыхания более 30 мин;

2) зрачки широкие, не реагируют на свет;

3) нет роговичного рефлекса (нет реакции на прикосновение к роговице, например, кусочком ваты);

4) наличие пятен гипостаза крови (кожные покровы бледные, а в отлогих, нижерасположенных частях тела имеются синефиолетовые пятна, могут исчезать при надавливании).

После появления признаков восстановления основных жизненных функций больного или пострадавшего при продолжающемся проведении реанимационных мероприятий следует транспортировать в ближайший стационар, имеющий реанимационное отделение.

Общие принципы транспортировки больных с учетом вида поражения

Виды и способы транспортировки больных

В зависимости от тяжести состояния и вида поражения или заболевания пострадавших транспортируют до машины скорой помощи и от машины до приемного отделения:

1) пешком;

2) на костылях, с поддержкой;

3) на руках;

4) на носилках.

В машинах скорой помощи больных перевозят лежа на носилках с поднятым головным или ножным концом (в зависимости от диагноза) или сидя. Детей перевозят на руках. Фельдшер должен во всех случаях находиться в салоне рядом с больным и контролировать его состояние, при необходимости – оказывать помощь. Допускается на усмотрение фельдшера сопровождение больного родственником или знакомым. Детей, как правило, перевозят в сопровождении родителей.

Транспортировка пешком

Пешком, а в машине сидя транспортируют больных с нетяжелыми соматическими заболеваниями, с травмами верхних конечностей, при хирургических заболеваниях, не требующих госпитализации на носилках. При возникновении головокружения и (или) длительном времени транспортировки таких больных в машине следует уложить на носилки.

Транспортировка на костылях с поддержкой

На костылях с поддержкой можно транспортировать больных с травмами голени и стопы (после транспортной иммобилизации) в случае нетяжелых повреждений.

Транспортировка на руках с поддержкой

На руках транспортируют детей, а также взрослых при невозможности использовать носилки.

Транспортировка на носилках

На носилках транспортируют всех больных в бессознательном состоянии, в состоянии шока, тяжелых больных, с нарушением мозгового кровообращения, с острым инфарктом миокарда, всех рожениц, беременных с осложнениями беременности (эклампсия, угроза прерывания и др.), с травмами бедра (перелом, обширные раны), с тяжелыми или средней тяжести хирургическими или гинекологическими заболеваниями органов брюшной полости, с черепно-мозговыми травмами, с сочетанными поражениями, с травмами позвоночника.

Техника переноски на носилках

При возможности на носилки следует предварительно постелить одеяло или прочное покрывало так, чтобы одна его половина (вдоль) покрывала носилки, а другая лежала рядом. После укладывания на носилки больного его накрывают этой половиной. В дальнейшем снимать больного с носилок удобнее, держась за края покрывала. Если больной не может сам перебраться на носилки, их ставят ножным концом к изголовью, втроем поднимают больного и переносят на носилки. В холодное время года следует надеть на больного головной убор, укутать ноги. Не следует также забывать о необходимости дополнительного согревания больных, находящихся в состоянии шока.

По лестнице больного спускают ногами вперед, а поднимают головой вперед. Исключение – острая кровопотеря, очень низкое артериальное давление. В этом случае поступают наоборот.

При невозможности пронести носилки в квартире или по лестнице больного переносят на одеяле. В крайнем случае, если и это по каким-либо причинам невозможно, носилки устанавливают у подъезда, а больного спускают на руках, в лифте – на табурете или стуле, который надо поставить туда заранее.

Больных, находящихся в бессознательном состоянии, из-за угрозы аспирации рвотных масс и западения языка транспортируют в устойчивом боковом положении (рис. 5).

Рис. 5. Устойчивое боковое положение для транспортировки больных

Голова при этом отгибается назад. Желательно уложить больного на правый бок, так как при этом менее выражены нарушения кровообращения и дыхания (если только у него не повреждена правая половина грудной клетки!).

Транспортировать больных с повреждениями позвоночника следует на спине на жестком щите. При его отсутствии – на обычных полумягких носилках на животе. При повреждении шейного отдела позвоночника – всегда на спине, после иммобилизации. Запрещается укладывать больных с травмой позвоночника на бок!

Запрещается укладывать в горизонтальное положение больных в состоянии отека легких, во время приступа бронхиальной, сердечной астмы и дыхательной недостаточности, вызванной другими причинами. Их следует транспортировать в положении сидя, детей – держать на руках вертикально.

После перевозки инфекционного больного машину скорой помощи подвергают дезинфекции. Персонал должен сменить халаты. Более одного инфекционного больного можно перевозить только в том случае, если они страдают одним и тем же инфекционным заболеванием с учетом степени заразности в разные периоды болезни.

Транспортировка крайне тяжелых больных допускается только реанимационными бригадами. Перед транспортировкой необходимо провести комплекс лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию состояния.

Подробнее способы транспортировки больных будут рассмотрены в соответствующих разделах при описании конкретных заболеваний.

Поведение фельдшера скорой помощи во время вызова

Персонал скорой помощи, в том числе и фельдшеры, работает в очень сложных условиях. Во время выполнения вызова фельдшер может столкнуться с любой, самой неожиданной патологией. Ему необходимо иметь широкий кругозор, обладать знаниями из самых разных областей медицины, уметь быстро ориентироваться в сложной ситуации, сохранять хладнокровие, за короткое время принять верное решение. И это не в тихом кабинете, а в любых, часто самых экстремальных условиях. Для этого недостаточно одной только специальной подготовки, требуются еще и определенные моральные качества, хорошее здоровье и жизненный опыт. Труднее всего начинать самостоятельную работу. Постараемся вам в этом помочь.

Одна из главных сложностей состоит в том, что в момент выезда на вызов никогда не известно абсолютно точно, что ждет впереди. «Сердечный приступ» может обернуться чем угодно – от истерики до отравления таблетками, а при выезде по поводу травмы руки на месте может оказаться больной с огнестрельным ранением, массивной кровопотерей и шоком. Поэтому фельдшер должен быть постоянно готов к любым ситуациям. Но не следует постоянно держать себя в состоянии нервного напряжения – надо уметь быстро ориентироваться и мобилизовываться, прибыв на место.

Тактика фельдшера во время вызова

Уже подъезжая к месту вызова, надо начинать наблюдать и делать выводы. Встречают ли вас или нет; как выглядят встречающие: обеспокоены, заплаканы, встревожены или безразлично неторопливы, не находятся ли они в состоянии алкогольного опьянения, не выглядят ли странно для данных обстоятельств. Общих законов нет, но, как правило, когда случается что-то действительно серьезное, «скорую» встречают еще на улице. Необычное поведение может натолкнуть на мысль о неискренности вызвавших. В случае выезда по заведомо криминальному поводу (драки, массовые беспорядки и т. п.) надо затребовать полицейское сопровождение.

Встречающего следует пропустить вперед, пусть он показывает дорогу. Во-первых, он ее знает, а, во-вторых, пусть он будет перед глазами, а не за спиной. По дороге следует начать расспрос, чтобы уточнить, что случилось.

Прибыв к больному, надо быстро оценить обстановку: шикарная квартира или логово бомжей; встревоженная мать с плачущим ребенком на руках, тихая старушка в окружении множества пузырьков, таблеток и рецептов или пьяная разгоряченная компания. Надо быть готовым действовать в любой из этих ситуаций. Во всяком случае первое, что надо выяснить, – к кому вас вызвали. Второе – какова конкретная причина вызова. Затем уточнить жалобы.

Сбор анамнеза в условиях скорой помощи имеет свои особенности. Его следует проводить целенаправленно. Не следует в самом начале допускать пространные рассказы об истории жизни, замужества и множестве своих хронических недугов. Следует выяснить, что случилось конкретно сейчас, все остальное – потом. Часто хронических больных, злоупотребляющих вызовами скорой помощи без достаточных оснований, это ставит в тупик. В то же время и человек действительно серьезно больной может растеряться, испугаться, не суметь сразу подобрать слова. Такому надо помочь. Однако не следует идти на поводу у больного, нельзя также и подавлять его, подгонять его жалобы под свое (возможно, неверное) представление о характере заболевания. Следует обязательно спросить, с чем связывает сам больной свое состояние, но его ответ следует оценивать критически.

После выяснения картины происшедшего следует выяснить, возникло ли данное состояние впервые или подобное уже случалось. Что тогда помогло? Какой был поставлен диагноз? Имеются ли какие-нибудь медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, результаты обследований)? Какими еще заболеваниями страдает больной? Одновременно со сбором анамнеза надо начинать осмотр (сосчитать пульс, измерить артериальное давление, пропальпировать живот и т. д.).

Если маленький ребенок спит, лучше вначале осторожно пропальпировать живот, а уже затем будить его и проводить дальнейший осмотр. Осматривать зев у беспокойных детей следует в последнюю очередь, так как эта неприятная процедура может надолго затруднить контакт с ребенком.

При травмах следует сначала осмотреть место повреждения, одновременно оценив общее состояние больного, а затем переходить к обследованию по органам и системам.

На сбор анамнеза и осмотр в условиях скорой помощи отводится 5-10 мин. Но иногда нет и их! После этого надо делать выводы, ставить предварительный диагноз и принимать решение в отношении оказания помощи. В какой бы сложной ситуации вы ни оказались, не имеете права растеряться, даже если кажется, что вы ничего не понимаете и не знаете, что делать! Помните, что сможете это сделать! В любом случае ваше бездействие и паника приведут к большой беде. Если же такие ситуации возникают слишком часто, то стоит подумать о более спокойном месте работы.

Психологические аспекты в работе фельдшера

У постели больного следует вести себя доброжелательно, корректно, но деловито и твердо. Нельзя допускать по отношению к себе панибратства или снисходительного отношения со стороны родственников или больного, тем более – грубости. Ведь вы не напрашивались к ним в гости, они вызвали специалиста для оказания экстренной помощи в беде, следовательно, должны слушать ваши советы и выполнять данные рекомендации.

Но все действия при этом должны быть четкими, уверенными, вы должны всем своим видом внушать больному спокойствие. Все нормально, больной не один, и ему сейчас будет оказана помощь. Не следует допускать высказываний типа: «Я не знаю, что у вас», «Прямо не знаю, чем вам помочь» и т. п. Это деморализует родственников, больного, да и вас самих. Одно это может спровоцировать, скажем, приступ бронхиальной астмы!

Прежде чем делать инъекции или давать таблетки, необходимо выяснить, нет ли у больного аллергии на данные препараты.

Когда уже оказали помощь и ждете, пока, скажем, снизится артериальное давление или температура, можно задать несколько вопросов о картине или старых фотографиях на стене, о кличке кота (особенно детям) и т. п. Это действует располагающе и помогает больному расслабиться и отвлечься от своего болезненного состояния. Лекарства будут действовать быстрее и эффективнее, и это не преувеличение! Но не следует при этом разговаривать с другими членами бригады о проблемах на работе или отношениях в семье. Больной должен (и имеет полное право!) ощущать, что все внимание специалистов принадлежит только ему.

Кстати, о домашних животных. Кошки, птички и рыбки в аквариуме вряд ли помешают в работе, а вот собаку следует сразу же твердо потребовать запереть в другой комнате, как бы вас ни убеждали, что она добрая и не кусается. Даже если это действительно так, собака испытывает не меньший стресс в критической ситуации, чем человек, она склонна защищать хозяина от чужих людей и может ваши действия расценить как угрозу для него.

Тактика поведения фельдшера во время вызова на место происшествия

Особенно трудны в моральном плане бывают вызовы на улицу или в иное общественное место по поводу автоаварий, падений с высоты или внезапных тяжелых заболеваний, когда вокруг собирается разгоряченная толпа, как правило, негативно или даже агрессивно настроенная по отношению к сотрудникам скорой помощи.

Самая распространенная и невинная претензия: «Пока вас дождешься, можно сто раз умереть!» Люди неадекватно оценивают время. Даже если машина скорой помощи находилась за углом, и вы приняли вызов по рации (т. е. приехали через 1–2 мин), какое-то время ведь было затрачено на поиск телефона, переговоры с диспетчером, оформление им карты вызова и передачи данных вам. Это понятно далеко не всем. Но бывают и прямые угрозы: «Если он умрет, я вас всех найду и убью!» Здесь надо учитывать следующее. Во-первых, в подавляющем большинстве случаев родственники или знакомые допускают подобные высказывания в состоянии сильного волнения и опасения за жизнь дорогого человека, они не собираются действительно вам мстить и впоследствии о своих словах жалеют. Пусть осознание этого поможет вам в подобной ситуации обрести спокойствие и простить этих людей. Во-вторых, бывают действительно опасные ситуации, когда вы можете оказаться один на один с группой возбужденных алкоголем или наркотиками людей, требующих спасти, возможно, уже мертвого. В данный момент они не отвечают за свои действия и ведут себя неадекватно. Здесь очень сложно давать общие советы, в каждой конкретной ситуации следует поступать по-разному. Но в любом случае нельзя показывать своего страха или растерянности. Следует найти возможность сообщить о своем положении и вызвать милицию. Наиболее агрессивных следует чем-нибудь занять. «Хватай носилки, помоги переложить его, видишь, я один не справлюсь!» Следует как можно быстрее с больным в машине (или без него) покинуть опасное место (все равно вам там работать не дадут!), при этом отделавшись от «сопровождающих», отъехать на безопасное расстояние и уже тогда заниматься оказанием помощи. В крайнем случае следует помнить, что рисковать своей жизнью в подобной ситуации вы не обязаны, даже если это представляет угрозу для больного. К счастью, такие ситуации возникают довольно редко.

Чаще же на улице досаждают всевозможные «советчики», часть из которых может даже заявить, что они «медработники». Вступать с ними в пререкания не следует, надо продолжать делать свое дело. Наиболее активных следует попросить принести носилки или оттеснить подальше толпу и т. п., после чего они обычно теряют охоту советовать.

На месте происшествия могут оказаться и другие сотрудники скорой помощи или, скажем, врач-реаниматолог, свободные от дежурства. Они бывали в подобных ситуациях и не хуже вас (а, может быть, и лучше) знают, что надо делать. К их советам следует прислушаться, возможно, принять помощь, но при этом не следует забывать, что именно вы отвечаете юридически за все происходящее, и поэтому принятие окончательного решения в любом случае остается за вами.

Во время транспортировки в стационар не следует брать в машину более одного сопровождающего, никогда не следует брать лиц в состоянии алкогольного опьянения, агрессивных или наиболее рьяных «советчиков». И вам, и больному они будут только мешать. Если же приходится госпитализировать пьяного или агрессивного больного, его следует положить или посадить так, чтобы он не мог неожиданно и быстро дотянуться до вас или до водителя. Следует учитывать, что в присутствии сотрудников милиции на месте происшествия больные могут симулировать более тяжелое состояние или степень опьянения, а, оказавшись наедине с вами в машине, они «оживают» и начинают хулиганить.

Оказание помощи больному по дороге на вызов

Если машина скорой помощи была остановлена по дороге на вызов для оказания помощи другому больному, и она ему действительно нужна, следует сообщить диспетчеру об этом, чтобы ваш первый вызов передали для выполнения другой бригаде. Если же у вас в машине уже есть больной, надо сопоставить тяжесть его состояния с тяжестью состояния и степенью срочности оказания помощи больному, из-за которого вас остановили, и оценить возможность их совместной транспортировки, после чего поступать по ситуации. В любом случае надо информировать диспетчера.

С водителем желательно достигнуть полного взаимопонимания. Вы должны помогать друг другу в работе. Фельдшер часто оказывается один в неизвестном доме, квартире и т. д. Водителю не следует укладываться спать в машине, как только фельдшер ушел по вызову, он должен контролировать ситуацию. Если фельдшер необычно долго не возвращается, водителю следует выяснить, что случилось. Не всегда, конечно, ситуация на вызове принимает криминальный характер, хотя к этому надо быть готовым. Чаще, к счастью, приходится заниматься именно лечением больных.

После того как медицинская помощь уже оказана, следует объяснить больному, что же все-таки с ним произошло, как вести себя в подобном случае в следующий раз, дать в общих чертах рекомендации по лечению и профилактике данного заболевания. В случае необходимости следует передать активный вызов участковому врачу (когда больной по какой-либо причине не госпитализирован, но требует динамического наблюдения) или врачебной бригаде (когда больной в тяжелом состоянии, требует специализированной помощи или просто вам не полностью ясна картина заболевания и вы не уверены в диагнозе). Принцип работы фельдшера (да и врача) скорой помощи – гипердиагностика. Лучше переоценить тяжесть состояния больного, чем недооценить ее. Обратиться за помощью к более опытным коллегам не зазорно, не следует стыдиться этого и перед больными. Будет гораздо хуже, если ваша стеснительность приведет к тяжелым последствиям. А учиться у других не поздно никогда, и это следует делать при любой возможности.

Оказание профессиональной помощи в нерабочее время В нерабочее время можно оказаться свидетелем ситуации, когда кому-то требуется срочная помощь. Вы обладаете необходимыми для этого знаниями, опытом и практическим навыком. Но иногда необходимы еще и медикаменты! Большинство же аптечек, которыми комплектуются автомобили, поезда, рабочие места, не содержат и десятой части необходимых лекарств, потому что рассчитаны на непрофессионалов, которые все равно не смогут их правильно применить. Но как профессионал, чтобы не чувствовать себя обидно беспомощным в подобной ситуации, когда имеете возможность оказать эффективную помощь, возможно, даже спасти жизнь, но нечем, следует скомплектовать для себя небольшую компактную аптечку, содержащую наиболее часто и широко используемые препараты, бинты, шприцы и т. д. Не обязательно носить ее всегда с собой, но желательно захватить в поездку в другой город, на дачу или в поход. Она может оказаться для вас бесценной!

Основные правила ведения документации

Заступая на дежурство, фельдшер должен расписаться в журнале учета рабочего времени. Затем принять у сдающего дежурство или у старшего фельдшера медицинский ящик-укладку с медикаментами, электрокардиограф, кислородный аппарат, тонометр и фонендоскоп, противошоковую (реанимационную) укладку, родовой пакет, инвентарь, а также другое оборудование и предметы, в соответствии с правилами внутреннего распорядка подстанции, и сделать записи об этом в соответствующих журналах. Отдельно он получает наркотические и сильнодействующие препараты и делает об этом соответст вующую запись.

При расходовании наркотических и сильнодействующих препаратов фельдшер сразу после прибытия на подстанцию должен списать их в специальных журналах.

При поступлении вызова выездной фельдшер получает от диспетчера карту вызова, которая является основным документом.

В ней указаны номер карты, время поступления вызова и выезда бригады, повод к вызову, ФИО больного, его возраст, адрес (улица, дом, квартира, подъезд, этаж, код входной двери подъезда – если есть, а также ориентиры: пересечение каких улиц, рядом с какими известными объектами находится и т. д.), а также фамилия вызывавшего СМП и фамилия диспетчера, записавшего и передавшего вызов. Кроме того, в карте вызова указывается номер бригады и фамилии фельдшера, водителя и других членов бригады.

После прибытия на место вызова фельдшер записывает в карту уточненные ФИО, возраст больного, адрес (он может отличаться), а также место постоянного проживания (прописки) больного.

На обратной стороне карты записываются жалобы больного, анамнез, данные объективного исследования по органам и системам, диагноз, оказанная помощь, ее результаты. В случае введения наркотиков и сильнодействующих препаратов об этом делается отдельная запись с указанием даты, времени введения и подписями фельдшера и других медработников – членов бригады.

В случае необходимости вызова врачебной, специализированной бригады или передачи активного вызова для врача поликлиники об этом делается соответствующая запись и сообщается диспетчеру.

В случае госпитализации больного указывается способ транспортировки (пешком, на носилках, другой), в сопровождении кого, в какой стационар. В приемном отделении больной передается дежурному врачу (фельдшеру), о чем тот должен расписаться в карте вызова.

В карте вызова отмечается время приезда к больному, время выезда от больного, время прибытия в стационар, время выезда из стационара. Время приезда на подстанцию ставит диспетчер. При получении следующего вызова по рации время окончания предыдущего вызова указывает сам фельдшер.

В случае транспортировки больного в стационар и при отсутствии у него направления (например, от участкового или другого врача) выездной фельдшер заполняет Сопроводительный лист и Талон к сопроводительному листу.

В этих документах указываются одинаковые данные: номер карты вызова, ФИО и возраст больного, его адрес, диагноз, обстоятельства несчастного случая (где, когда и что случилось), оказанная помощь, способ транспортировки, в какой стационар доставлен и когда (время и дата), фамилия фельдшера СМП.

Эти документы подшиваются к истории болезни. После выписки больного Сопроводительный лист сдается вместе с историей болезни в архив, а в Талоне указывается диагноз приемного отделения и заключительный клинический диагноз (в случае смерти больного – патологоанатомическое заключение), затем Талон пересылается на станцию скорой помощи.

После окончания дежурства фельдшер сдает медикаменты, оборудование и инвентарь, которые получал под расписку, старшему фельдшеру подстанции или своему сменщику и расписывается в журнале учета рабочего времени, где отмечается время окончания дежурства.


Глава 2 Основные практические навыки при неотложных состояниях внутренних заболеваний

Электрокардиография (ЭКГ)

Методика регистрации и ориентировочной оценки ЭКГ

Электрокардиограмма – это запись электрических колебаний (изменения разности потенциалов), возникающих в результате работы сердца.

По ЭКГ можно косвенно судить об анатомическом расположении сердца и о состоянии миокарда (возбудимости, проводимости, гипертрофии, очагах некроза и т. д.).

Устройство электрокардиографа

Для записи ЭКГ машины скорой помощи оснащаются электрокардиографами с сетевым (220 В) или автономным аккумуляторным питанием. Электрокардиограф состоит из датчиков – электродов, усилителя и записывающего устройства (пера и бумажной ленты). Запись производится на специальную бумажную ленту, напоминающую миллиметровку. Электроды прикрепляются на конечности больного и на грудную клетку. На одноканальном кардиографе поочередно включаются разные пары электродов (или группы), таким образом регистрируются различные отведения. По ним судят о локализации процесса (например, зоне некроза) в миокарде.

Во время сокращений сердца на ленте записываются различные зубцы, повторяющиеся комбинации которых называются комплексами. Они важны для оценки частоты сердечных сокращений, ритма и проводимости.

Электрокардиограф имеет три степени усиления. Стандартное усиление, при котором обычно записывают ЭКГ, – это когда электрический импульс от сердца напряжением 1 милливольт (мВ) записывается на ленте в виде зубца высотой 10 мм. Реже используются другие степени усиления, когда 1 мВ равен 5 или 20 мм. Этот режим устанавливается специальными переключателями (индикатором установки милливольта и переключателем милливольта). Электрокардиограф позволяет записывать ЭКГ со стандартной скоростью движения ленты 50 мм/с или вдвое меньшей – 25 мм/с (используя для этого кнопку вкл/выкл движения ленты).

Методика регистрации ЭКГ

Положение больного во время регистрации

Больного кладут горизонтально на спину, оголяют запястья, голени и грудь. Если у больного выраженная одышка и ему нельзя ложиться, ЭКГ записывают в положении сидя.

Наложение электродов на конечности:

1) красный – правая рука;

2) желтый – левая рука;

3) зеленый – левая нога;

4) черный – правая нога.

Запомнить порядок наложения легко. Здороваемся мы правой рукой? Вот с нее и начинаем. А дальше по принципу светофора: красный, желтый, зеленый. Кроме того, на передней панели кардиографа обычно имеется схема подключения электродов.

Кожу под электродами смачивают водой или 5-10 %-ным раствором хлорида натрия. Электроды прикрепляются специальными зажимами на внутренние поверхности голеней и предплечий (где меньше выражен волосяной покров), в нижней их трети. В случае отсутствия у больного конечности электрод накладывается на культю. Расстояние от него до сердца не имеет принципиального значения, так как скорость проведения электрического импульса очень велика, а вот направление к оси сердца очень важно.

Наложение грудного электрода

Накладывается грудной электрод (обычно это груша-присоска). В случае работы на одноканальном аппарате запись грудных отведений осуществляется поочередно после записи 6 отведений от конечностей. Чаще всего записывают 6 грудных отведений.

Точки установки электрода:

1) V1 – четвертое межреберье по правому краю грудины;

2) V2 – четвертое межреберье по левому краю грудины;

3) V3 – на середине линии, соединяющей отведения V2 и V3;

4) V4 – пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии;

5) V5 – на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии;

6) V6 – по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5.

При выраженной волосистости кожи места наложения электродов следует намочить мыльным раствором. Если это не помогает, можно прижать электрод к коже, прикасаясь пальцами только к резиновой груше.

Современные электрокардиографы записывают в автоматическом и ручном режиме. Перед записью следует выставить высоту контрольного милливольта – 10 мм и скорость движения ленты – 25 или 50 мм за секунду. Далее включается запись, которая проходит автоматически.

Запись контрольного милливольта

Для этого переключателем установки милливольта следует установить высоту мВ, равной 10 мм (загорится соответствующий светодиод), проверить, чтобы переключатель отведений был установлен в положение «1 мВ» (горит соответствующий светодиод в блоке 10), выключить успокоитель пера (нажать кнопку успокоителя пера, световод «0» погаснет).

Если перо установлено у нижнего или верхнего края ленты, установить его в среднее положение регулятором положения пера.

Включить движение ленты (кнопка вкл/выкл движения ленты) со скоростью 50 мм/с и сразу же 3–4 раза быстро нажать на кнопку записи милливольта «1 мВ», после чего движение ленты остановить кнопкой вкл/выкл движения ленты. На ленте запишутся несколько прямоугольных зубцов высотой 10 мм, при расшифровке ЭКГ их и называют милливольтом. Это масштаб записи, он важен для дальнейших измерений и для сравнения электрокардиограмм, записанных на разных аппаратах, между собой.

Последовательная запись отведений с I по aVF

Производят последовательную запись отведений с I по aVF Для этого переключают аппарат в режим записи I отведения (нажать кнопку переключателей отведений, загорится соответствующий светодиод), успокоитель пера при этом включится (загорится светодиод «0») и через секунду выключится. Если этого не произошло, его следует отключить (нажатием кнопки успокоителя пера). Затем включить движение ленты (кнопку вкл/выкл движения ленты), записать 4–5 комплексов и ленту остановить. Переключить аппарат в режим записи II отведения и всю процедуру повторить. После записи III отведения следует попросить больного сделать глубокий вдох, задержать дыхание, и в таком положении записать III отведение еще раз. Затем записать усиленные отведения aVR, aVL и aVF.

При аритмии у больного в отведениях I–III записывают по 8-10 комплексов. При необходимости длительной регистрации ЭКГ ее записывают со скоростью 25 мм/с, обычно после стандартной записи во всех отведениях.

Запись грудных отведений

Для этого переключателем отведений устанавливают положение «V»; включают успокоитель пера, грудной электрод ставят на грудь больного, в точку записи отведения V1, выключают успокоитель, записывают на скорости 50 мм/с 4–5 комплексов, включают успокоитель, переставляют электрод в точку V2 и всю процедуру повторяют до записи отведения V6.

Запись контрольного милливольта

Вновь записывают контрольный милливольт, ленту пропускают немного вперед и отрывают. Милливольт при этом должен быть в конце записи, а не остаться на катушке бумаги в кардиографе (очень частая ошибка!), иначе его запись теряет всякий смысл.

Выключение питания, снятие электродов

Оформление ленты ЭКГ

Ленту ЭКГ следует подписать. В начале указывают ФИО больного, возраст, дату и время записи. Каждое отведение подписывают. Если вы плохо ориентируетесь на готовой кардиограмме, какое отведение как выглядит, их следует подписывать в процессе записи. При записи ЭКГ с нестандартной скоростью или нестандартным мВ это следует обязательно отметить.

Формирование электрокардиограммы

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, интервалов и сегментов, отражающих процесс распространения волны возбуждения по сердцу (рис. 6).

Рис. 6. Электрокардиограмма

Зубец Р соответствует сокращениям правого и левого предсердий. Интервал Р – Q (R) измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность проведения импульса возбуждения по предсердиям, атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса до желудочков.

Комплекс QRST соответствует систоле желудочков. Волна возбуждения распространяется по желудочкам в разных направлениях в разные моменты времени, при этом на ЭКГ формируются зубцы Q, R и S (рис. 7).

Рис. 7. Формирование зубцов Q, R и S на ЭКГ

Зубцы Q и S отражают начало и конец распространения возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R – по миокарду левого и правого желудочков. Но поскольку левый желудочек является более мощным отделом сердца, можно упрощенно считать, что зубец R отражает в основном систолу левого желудочка.

В зависимости от проекции векторов распространения волны возбуждения на оси различных электрокардиографических отведений (см. далее) зубцы Q, R и S в разных отведениях могут иметь различную амплитуду, некоторые зубцы могут отсутствовать совсем. На рисунке 8б показано расположение электродов, соответствующее II стандартному отведению.

Сегмент (R) S – Т – отрезок от конца комплекса QRS, т. е. от конца зубца S, а если его нет, то от конца зубца R до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков. Разность потенциалов на поверхности миокарда при этом очень мала, поэтому в норме на ЭКГ сегмент (R) S – Т расположен на изолинии.

Зубец Т отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.

Иногда позади зубца Т записывается небольшой зубец U. Его происхождение не совсем ясно, он не имеет большого диагностического значения, но его не следует путать с зубцом Р!

Сегмент Т – Р от конца зубца Т до начала зубца Р соответствует электрической диастоле сердца.

В разных отведениях форма, амплитуда и соотношения зубцов различны. Зубцы, направленные вверх от изолинии, называются положительными, а вниз от нее – отрицательными.

Электрокардиографические отведения

Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных отведений. Электроды, установленные в выбранных точках на теле человека, подключаются к гальванометру электрокардиографа: один из электродов – к положительному полюсу гальванометра (этот электрод называют активным), другой – к отрицательному (рис. 8, 9).

Рис. 8. Стандартные отведения от конечностей: а – отведение I; б – отведение II; в – отведение III

Рис. 9. Усиленные отведения от конечностей: а – отведение от правой руки aVL; б – отведение от левой руки aVL; в – отведение от левой ноги aVL

Если постараться определить средний вектор распространения волны возбуждения по желудочкам, состоящий из векторов, формирующих зубцы Q, R и S (рис. 7), то упрощенно можно считать, что в норме волна возбуждения распространяется по желудочкам влево и вниз под углом 30-700 к горизонтали. Это примерно соответствует ориентации анатомической оси сердца. Можно считать, что положительный полюс электрической оси сердца обращен к верхушке, а отрицательный – к основанию сердца (рис. 8а).

На рисунке 8 на треугольниках схематично показано расположение электрических осей I, II и III стандартных отведений. Видно, что они расположены по-разному по отношению к электрической оси сердца, поэтому на электрокардиограмме одно и то же сокращение желудочков в разных отведениях будет записано с разной амплитудой. Высота зубцов будет наибольшей в том отведении, ось которого более всего совпадает с электрической осью сердца (ЭОС).

В нашем примере это отведение II.

Усиленные отведения aVR, aVL и aVF регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен положительный (активный) электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей. Для этого их электроды подключаются вместе к отрицательному полюсу гальванометра (рис. 9). На схемах видно, что ось отведения aVR направлена снизу-вверх-направо, т. е. противоположно направлению ЭОС, поэтому большинство зубцов на кардиограмме будут иметь отрицательную амплитуду, а ось отведения aVL направлена почти перпендикулярно ЭОС, поэтому сумма всех зубцов комплекса QRS (сокращения желудочков) будет близка к нулю.

Если вы не сразу поняли изложенный материал, прочитайте этот раздел еще раз, внимательно рассмотрите схемы, представьте в груди сердце, по которому распространяется волна возбуждения сверху-вниз-налево, представьте электроды на ногах и руках и оси отведений (кстати, раскинуты руки в стороны или опущены вниз, или подняты – никакого значения не имеет). Понимание принципов формирования ЭКГ в различных отведениях очень важно для расшифровки ЭКГ.

Электрокардиографические отведения I, II, III, aVR, aVL и aVF позволяют сделать как бы срез сердца во фронтальной плоскости, определить положение ЭОС. Черный электрод на правой ноге во всех случаях используется как нейтральный. Грудной электрод отключен, поэтому его неисправность не влияет на запись ЭКГ в шести отведениях от конечностей.

При записи ЭКГ в грудных отведениях все электроды на конечностях объединяются и подключаются к отрицательному полюсу гальванометра, а грудной электрод-груша – к положительному полюсу (он становится активным). Получается срез сердца в горизонтальной плоскости (рис. 10).

Рис. 10. Формирование ЭКГ в грудных отведениях

Необходимо запомнить два важных момента. Первый: направление ЭОС более всего совпадает с направлением электрической оси отведения V4, следовательно, в нем амплитуда зубцов желудочкового комплекса QRS будет наибольшей. Второй: схема включения электродов при записи грудных отведений очень напоминает схему при записи усиленных отведений от конечностей. В обоих случаях к положительному полюсу подключается активный электрод, а к отрицательному – все остальные электроды вместе. Это позволяет выйти из положения в случае неисправности грудного электрода. Для этого грушу с грудного электрода переставляют на зеленый электрод, который снимают с левой ноги. Грудной электрод оставляют свободно лежать, переключатель отведений на электрокардиографе устанавливают в положение aVF, ставят грушу с зеленым электродом в точки V1—V6 и последовательно записывают все 6 грудных отведений. Электрокардиограмма при этом практически не отличается от записанной обычным способом. Только не забудьте потом вернуть все электроды на свои места!

Возможные помехи, записываемые на ЭКГ

Кроме зубцов P, Q, R, S, T и иногда U, на ЭКГ могут записываться различные помехи, т. е. электрические колебания, исходящие не из работающего сердца, а из других источников.

Сетевая наводка в виде правильных пилообразных колебаний с частотой 50 Гц показана на рисунке 11а. Способы устранения: проверить надежность заземления и плотность всех контактов на электродах, устранить перекрещивание электрического шнура и кабеля электродов; попросить выключить и выдернуть из розеток все электроприборы, которые могут создать помехи, в первую очередь холодильники, пылесосы, лампы дневного света и другие, содержащие электродвигатели, дроссели и электронные блоки управления; переключить ЭКГ-аппарат в другую розетку (в другой комнате); можно попробовать переложить больного на другую кровать. Если эта помеха появляется при регистрации только некоторых отведений, неисправен провод одного или нескольких из них. Возможны также неполадки в самом аппарате, но с этим вы ничего поделать не сможете.

Рис. 11. Помехи на ЭКГ

Мышечный тремор (неправильные частые мелкие колебания различной частоты и амплитуды) возникает при ознобе, мышечной дрожи у больного из-за мелких сокращений скелетных мышц (рис. 11б). Способы устранения: попросить больного расслабиться, не держать конечности на весу, положить их на опору; согреть больного; дать успокоительное. Дрейф изолинии в результате плохого контакта электродов с кожей (рис. 11в). Способы устранения описаны выше, в методике регистрации ЭКГ, в п. 3 и 4.

Методика расшифровки ЭКГ

Методика расшифровки ЭКГ сводится к:

1) оценке ритмичности сердечных сокращений;

2) подсчету частоты сердечных сокращений;

3) определению источника возбуждения;

4) оценке функции проводимости;

5) определению положения электрической оси сердца;

6) анализу зубцов, комплексов и сегментов.

Ритмичность сердечных сокращений

Сердечные сокращения являются ритмичными, если интервалы R – R – R (расстояния между вершинами зубцов R соседних комплексов) равны на всем протяжении записываемого отведения или отличаются не более чем на 10 % (рис. 12). В норме интервалы R – R – R должны быть равны интервалам Р – Р – Р. Это означает, что предсердия и желудочки сокращаются последовательно и с одинаковой частотой. В остальных случаях диагностируется аритмия.

Рис. 12. Основные зубцы на ЭКГ

Подсчет частоты сердечных сокращений

Для подсчета числа сердечных сокращений (ЧСС) можно было бы записать ЭКГ в течение минуты, сосчитать количество комплексов QRS (или зубцов R) и таким образом выяснить ЧСС в минуту. Но за минуту при скорости движения ленты 50 мм/с запишется ЭКГ длиной в 3 м! Поэтому поступают по-другому. Понятно, что чем быстрее бьется сердце, тем больше зубцов R запишется на отрезке ленты длиной 3 м, следовательно, тем меньше будет расстояние между ними. Вот по продолжительности интервала R – R и судят о ЧСС. Чем расстояние R – R больше, тем ЧСС меньше, и наоборот.

ЧСС = 60/R – R,

где 60 – число секунд в минуте;

R – R – длительность интервала в секундах.

При записи ЭКГ со скоростью 50 мм/с 1 мм на ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм = 0,1 с, 10 мм = 0,2 с и т. д.

В примере, приведенном на рисунке 12, расстояние R – R составляет 49 мм. Умножаем 49 на 0,02, получаем 0,98. Теперь 60 делим на 0,98, получаем 61,2. Это и есть ЧСС.

Такие подсчеты требуют времени и сосредоточенности, в условиях работы скорой помощи это не очень удобно, поэтому на практике поступают по-другому.

Посмотрите еще раз на рисунке 12. Чем считать миллиметры, а затем переводить их в секунды, проще оценить интервал R – R в больших клетках, которые равны 5 мм. Назовем их условно полусантиметрами. Сразу видно, что полусантиметров в интервале R – R десять (одним миллиметром можно пренебречь). 5 мм = 0,1 с, следовательно, в минуту запишется 600 полусантиметров.

Изменим формулу:

ЧСС = 600/R – R,

где R – Rвыражен в полусантиметрах.

600/10 = 60 ударов в минуту. Намного проще! Если R – R равен 6 полусантиметрам, то ЧСС=100; если R – R = 7,5, то ЧСС = 600/7,5 = 80 и т. д.

У здорового человека частота сердечных сокращений в покое составляет от 60 до 90 в мин. Учащение частоты сердечных сокращений называют тахикардией, а урежение – брадикардией.

При аритмиях определяют минимальную и максимальную частоту сердечных сокращений или (что чаще) среднее арифметическое значение 3–5 интервалов R – R и определяют частоту сердечных сокращений по нему.

Оценка источника возбуждения

Сердце сокращается автоматически под воздействием электрических импульсов, которые вырабатываются в особых участках проводящей системы миокарда (рис. 13).

Рис. 13. Проводящая система сердца

В норме работой сердца управляет СА-узел (синоатриальный) с частотой сердечных сокращений, которая изменяется в широких пределах под воздействием стрессов, физической нагрузки, но не бывает менее 60 ударов в минуту СА.

Узел расположен в правом предсердии и в норме подавляет импульсы, вырабатываемые другими источниками (синусовый ритм).

Если СА-узел по какой-либо причине перестает работать или проведение импульсов от него к нижележащим отделам блокируется, то работой сердца начинает управлять атриовентрикулярный узел с частотой 40–60 в минуту. Если же и он выходит из строя, источником возбуждения становится проводящая система желудочков (пучок Гиса), возникает желудочковый (или идиовентрикулярный) ритм с ЧСС менее 40 в минуту. Это очень опасное нарушение ритма!

В норме волна возбуждения распространяется по предсердиям примерно в таком же направлении, как и по желудочкам, сверху-вниз-налево, поэтому предсердный зубец Р будет положительным в тех же отведениях, где и суммарная амплитуда комплекса QRS.

В норме зубец Р всегда предшествует комплексу QRS и находится от него на постоянном расстоянии. В пределах одного отведения все зубцы Р должны быть одинаковы по форме. Это же относится и к комплексам QRS, и к зубцам Т.

Иногда встречаются внеочередные сокращения сердца, которые называются экстрасистолами (ЭС) (рис. 14).

Рис. 14. Экстрасистолы: а – предсердные; б – желудочковые

Для предсердной ЭС характерно преждевременное, внеочередное появление зубца Р и следующего за ним нормального неизмененного комплекса QRST (похожего по форме на нормальные соседние комплексы). После предсердной ЭС следует так называемая неполная компенсаторная пауза, т. е. интервал между двумя нормальными комплексами QRS (между которыми возникла ЭС) меньше, чем 2 (R – R).

Желудочковые ЭС значительно отличаются по форме от соседних комплексов, им не предшествует зубец Р, компенсаторная пауза после них полная, т. е. расстояние между двумя ближайшими нормальными комплексами равно 2 (R – R).

Различных нарушений ритма и проводимости очень много.

В соответствующем разделе будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся и требующие неотложной помощи нарушения.

Определение положения электрической оси сердца

Электрическая ось сердца – это проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость. Для определения ее положения следует проанализировать ЭКГ в нескольких отведениях от конечностей.

На рисунке 15б изображен треугольник Эйнтховена с электрическими осями шести отведений от конечностей. Необходимо найти алгебраическую сумму амплитуд зубцов желудочкового комплекса QRS в любых двух отведениях и нанести их на оси отведений (рис. 15а).

Рис. 15. Определение положения электрической оси сердца

В приведенном примере в отведении I высота зубца R = 4 мм, S = 1,5 мм; общая амплитуда = 4–1,5 = 2,5 мм. Найденное число откладываем на треугольнике Эйнтховена на положительную часть оси I отведения (рис. 15в). Для удобства и более точных измерений будем удваивать все найденные значения, хотя это не обязательно. Если бы у нас получилась отрицательная величина, ее следовало бы отложить влево от средней точки оси, а не вправо, как в примере. Затем восстанавливаем перпендикуляр из конца полученного отрезка к оси отведения. В качестве линейки можно использовать кусочек ленты ЭКГ, с ее же помощью достаточно просто начертить и сам треугольник. Затем находим сумму амплитуд зубцов QRS в отведении II. Q = 0,5 мм, R = 11,5 мм, S = 3 мм. Получаем: 11,5–0,5 – 3 = 8 мм. Увеличиваем вдвое и откладываем полученную величину на положительную часть оси II отведения, затем из конца отрезка восстанавливаем перпендикуляр к оси II отведения. Соединяем центр треугольника О с точкой альфа пересечения перпендикуляров. Это и будет электрическая ось сердца. Теперь измерим угол альфа между горизонтальной плоскостью и полученной осью. В нашем примере он равен 70 °C. Это и будет положением электрической оси сердца. Однако в описании ЭКГ положение ЭОС в градусах не выражают. Если угол составляет:

1) от +30 °C до +70 °C – это нормальное положение ЭОС;

2) от +70 °C до +90 °C– вертикальное положение;

3) от 0 °C до +30 °C – горизонтальное положение;

4) от 0 °C до -90 °C – отклонение ЭОС влево;

5) от +90 °C до -150 °C – отклонение ЭОС вправо (рис. 15 г).

Для определения положения ЭОС можно использовать любые два, три или все шесть отведений от конечностей. Все полученные перпендикуляры должны сойтись в одной точке А. Но иногда найти одну точку не удается, вместо нее получается многоугольник. Это происходит в том случае, если сердце (или его электрическая ось) повернуто верхушкой вперед или назад, т. е. не находится строго во фронтальной плоскости. В этом случае говорят о неопределенном положении ЭОС. Поэтому для контроля правильности нахождения точки А не мешает подсчитать сумму зубцов QRS в трех любых отведениях. Но можно поступить по-другому. Следует запомнить, что, если сердце не развернуто верхушкой вперед или назад, что бывает не так уж часто, никогда не будут фиксироваться зубцы Q и S одновременно в отведениях I, II и III. Обязательно в каком-нибудь из них не будет Q, а в другом не будет S. Если же зубец Q есть в отведениях I, II и III одновременно, значит, сердце развернуто верхушкой вперед. Если же во всех трех отведениях присутствует зубец S, значит, сердце повернуто верхушкой назад. В обоих случаях определить положение ЭОС во фронтальной плоскости невозможно, так как она в ней не находится.

Описанный графический метод определения угла альфа очень точен, хотя и несколько громоздок. Тем не менее первое время необходимо пользоваться именно им, иначе возможны грубые ошибки в определении положения ЭОС. При некотором навыке можно сразу определить примерное положение ЭОС визуальным методом, не прибегая к расчетам. Для этого надо найти отведение, в котором сумма зубцов QRS больше, чем в остальных. Положение ЭОС совпадает больше всего с осью этого отведения, т. е. почти параллельно ему. На рисунке 15 и в примере на рисунке 16 это отведение II. Комплекс QRS, в котором сумма зубцов равна нулю, записывается в том отведении, ось которого расположена перпендикулярно ЭОС. На рисунке 16 это отведение aVL. На рисунке 15в видно, что так оно и есть. А запомнить положение электрических осей отведений не так сложно, достаточно представить треугольник Эйнтховена.

Анализ зубцов, комплексов и сегментов

На рисунке 16 изображена правильно зарегистрированная и подписанная электрокардиограмма (только вместо 4–5 комплексов в каждом отведении показано 2–4 для экономии места). Прежде всего следует проверить, равен ли милливольт 10 мм, так как это может быть важным для оценки и сравнения данной ЭКГ с другими.

В норме зубец Q ни в одном отведении не должен составлять больше 1/4 от зубца R (кроме aVR).

Сегмент S – T должен располагаться на изолинии, отклонение его вверх или вниз более чем на 0,5 мм может свидетельствовать о патологии. В отведениях V1 – V3 допустим подъем до 2 мм.

Зубец Р может быть отрицательным в отведениях III, aVL и V1, в отведении aVR он всегда отрицательный, в остальных должен быть положительным.

Зубец Т должен быть положительным во всех отведениях, кроме aVR, где он отрицательный. В отведениях III, aVL и V1 он может быть положительным, отрицательным или двухфазным.

Высота зубца R нарастает от V1 к V4, затем снижается до V6, причем достаточно плавно. Не должно быть резких перепадов высоты зубца R между соседними грудными отведениями.

Несоблюдение любого из этих условий (кроме фазности зубца Р) может свидетельствовать о наличии грубой коронарной патологии, например об инфаркте миокарда.

Рис. 16. Правильно записанная нормальная ЭКГ

Большое значение в этом случае имеет сравнение вновь снятой ЭКГ со старыми. Если эти (или другие) изменения возникли впервые, особенно в ближайшие дни или часы, требуется обязательная неотложная помощь. Если те же изменения отмечались на ЭКГ 3–4 месяца назад и ранее, можно думать о хроническом процессе, рубцах после перенесенного инфаркта. Таблица 1. Параметры ЭКГ

Удлинение интервала Р – Q более 0,2 с свидетельствует о нарушении (замедлении) проводимости от предсердий к желудочкам, а неправильной формы, широкие, с несколькими зубцами R или зазубринами на них комплексы QRS говорят о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Параметры нормальной ЭКГ при скорости записи 50 мм/с и I мВ = 10 мм (табл. 1).

Жизнеопасные нарушения сердечного ритма и проводимости

Аритмия и блокады

Аритмия и блокады – нарушения деятельности сердца, связанные с изменением функции проводящей системы миокарда (см. рис. 13). Возможные причины: органические поражения, миокардиты, ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда, интоксикации различными веществами, лекарствами и др.

Нарушения ритма, и особенно проводимости, могут протекать длительное время почти бессимптомно, но могут вызывать и значительные расстройства кровообращения. Их лечение является делом врача и должно проводиться преимущественно в условиях стационара под контролем ЭКГ. Но существуют состояния, представляющие непосредственную угрозу для жизни больного, откладывать оказание помощи в этих ситуациях нельзя.

К наиболее опасным нарушениям сердечного ритма и проводимости относятся:

1) пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии с ЧСС более 110 ударов в минуту;

2) мерцательная тахиаритмия;

3) желудочковая тахикардия;

4) частые желудочковые экстрасистолы;

5) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков;

6) полная атриовентрикулярная блокада с брадикардией менее 50 ударов в минуту.

Электрокардиографическая характеристика нарушений ритма и проводимости

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия наступает внезапно. Частота сердечных сокращений достигает 140–250 в минуту. Из-за частых сокращений предсердия не успевают наполниться кровью, поэтому резко уменьшается сердечный выброс, появляются признаки сердечной недостаточности. Понижается артериальное давление, пульс становится слабым, нитевидным, больные жалуются на сердцебиение, слабость, дискомфорт в груди, могут появиться боли в области сердца, чувство нехватки воздуха.

Вернемся к рисунку 13. При суправентрикулярной тахикардии источник возбуждения лежит «выше желудочков». Он может находиться в синусовом узле, в других отделах предсердий (в этих случаях на ЭКГ перед комплексом QRS будет виден зубец Р (рис. 17а) или в атриовентрикулярном узле (в этом случае зубец Р будет наслаиваться на комплекс QRS, проявляя одновременное сокращение предсердий и желудочков (рис. 17в), или окажется позади него, так как желудочки будут сокращаться раньше предсердий (рис. 17б). Комплексы QRS похожи на нормальные, интервалы R – R одинаковы, может отмечаться снижение сегмента S – T, что видно на рисунке 17а. Это явление часто встречается при учащении сердечных сокращений и проходит после купирования тахикардии в течение нескольких десятков минут или 1–2 ч (если не вызвано другими причинами, например, инфарктом миокарда).

Рис. 17. ЭКГ при суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях

Неотложную помощь следует проводить после регистрации ЭКГ. Если такой возможности нет, то больному следует дать 50–60 капель настойки пустырника, валокордина или корвалола. При частоте сердечных сокращений до 100–110 ударов в минуту этим следует ограничиться и вызвать врачебную бригаду или госпитализировать больного. Если же частота сердечных сокращений превышает 120 в минуту, следует начинать медикаментозную терапию.

Универсальным действием и небольшим количеством противопоказаний обладает новокаинамид. Но надо помнить, что он может вызвать коллапс, поэтому больного перед введением новокаинамида надо положить горизонтально. Новокаинамид вводят внутривенно в количестве 5-10 мл 10 %-ного раствора с 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия очень медленно, в течение 5-10 мин. Если у больного артериальное давление в пределах индивидуальной нормы (см. раздел «Гипертензивные кризы») или ниже, в эту смесь добавляют 0,2–0,3 мл 1 %-ного раствора мезатона. Обязательное условие: мезатон набирают первым или вторым, но не последним, шприц следует несколько раз перевернуть – перемешать раствор. Если мезатон набрать последним, большая его часть останется в игле и в канюле и попадет внутривенным одномоментно, раньше новокаинамида. Это вызывает спазм мозговых сосудов, сильные головные боли и у пожилых больных может привести к потере сознания. Спазм, как правило, проходит в течение нескольких минут, но допускать его возникновения не следует. После введения новокаинамида больной в течение 2 ч должен соблюдать постельный режим из-за опасности возникновения коллапса. Противопоказание к введению новокаинамида – аллергия на него и на новокаин.

Приступ наджелудочковой тахикардии можно также купировать внутривенно введением сердечных гликозидов: дигоксина, строфантина или коргликона. Их вводят в количестве 0,5–1 мл в 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия медленно струйно. Противопоказания: передозировка сердечными гликозидами у больного, индивидуальная непереносимость, уширение комплекса QRS на ЭКГ, острый инфаркт миокарда или подозрение на него.

Изоптин (финоптин) имеет много противопоказаний и должен вводиться под контролем ЭКГ. Допустимо его введение больным с частыми приступами, которым именно он помогает особенно хорошо, а другие препараты малоэффективны (по данным анамнеза и медицинских документов). Вводят изоптин в количестве 2 мл с 0,9 %-ным хлоридом натрия – 8 мл внутривенно в течение минуты.

Больные с впервые возникшей аритмией и с некупировавшимся приступом подлежат обязательной госпитализации (до машины пешком или на носилках, в зависимости от общего состояния), хронические больные с часто возникающими приступами после восстановления нормальной частоты сердечных сокращений могут быть оставлены дома с передачей активного вызова участковому врачу. Из общественных мест (с работы, с улицы) госпитализируют всех больных.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия встречается в практике скорой помощи особенно часто. Под этим понятием клинически нередко объединяют трепетание и мерцание (или фибрилляцию) предсердий – собственно мерцательную аритмию. Их проявления сходны. Больные жалуются на сердцебиение с перебоями, «трепыхание» в груди, иногда – на боли, слабость, одышку. Уменьшается сердечный выброс, может понизиться артериальное давление, развиться сердечная недостаточность. Пульс становится неритмичным, переменной амплитуды, иногда нитевидным. Тоны сердца приглушены, неритмичны. Характерный признак мерцательной аритмии – дефицит пульса, т. е. частота сердечных сокращений, определенная аускультативно, превышает частоту пульса. Это происходит потому, что отдельные группы мышечных волокон предсердий сокращаются хаотично, и желудочки иногда сокращаются впустую, не успев достаточно заполниться кровью. В этом случае пульсовая волна образоваться не может. Поэтому частоту сердечных сокращений следует оценивать по аускультации сердца, а лучше – по ЭКГ, но не по пульсу.

Рис. 18. ЭКГ при: а – трепетании предсердий; б – крупноволнистой форме мерцания предсердий; в – мелковолнистой форме мерцания предсердий

На ЭКГ отсутствует зубец Р (так как нет единой систолы предсердий), вместо него на изолинии присутствуют волны F различной амплитуды (рис. 18б, 18в), отражающие сокращения отдельных мышечных волокон предсердий. Иногда они могут сливаться с помехами или быть низкоамплитудными и поэтому незаметными на ЭКГ. Частота волн F может достигать 350–700 в минуту.

Трепетание предсердий – это значительное учащение сокращений предсердий (до 200–400 в минуту) при сохранении предсердного ритма (рис. 18а). На ЭКГ регистрируются волны F.

Сокращения желудочков при мерцании и трепетании предсердий могут быть ритмичными или неритмичными (что чаще), при этом может отмечаться нормальная частота сердечных сокращений, бради– или тахикардия. Типичная ЭКГ при мерцательной аритмии – мелковолнистая изолиния (из-за волн F), отсутствие зубцов Р во всех отведениях и разные интервалы R – R, комплексы QRS не изменены. Разделяют постоянную, т. е. давно существующую, и пароксизмальную, т. е. возникающую внезапно в виде приступов форму. К постоянной форме мерцательной аритмии больные привыкают, перестают ее ощущать и за помощью обращаются только при учащении сердечных сокращений (желудочков) свыше 100–120 ударов в минуту. У них следует снизить частоту сердечных сокращений до нормы, но не надо добиваться восстановления синусового ритма, так как это трудновыполнимо и может привести к осложнениям (отрыву тромбов). Пароксизмальную форму мерцания и трепетания предсердий желательно перевести в синусовый ритм, частоту сердечных сокращений также следует снизить до нормы.

Лечение и тактика в отношении больных на догоспитальном этапе практически такие же, как при пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях (см. выше).

Желудочковая экстрасистолия

Сами желудочковые экстрасистолы мало влияют на гемодинамику, но они могут предшествовать более грозным нарушениям сердечного ритма – желудочковой тахикардии и фибрилляция желудочков. Прогноз особенно неблагоприятен при частых желудочковых экстрасистолах (более 10 экстрасистол в минуту), групповых, политопных (т. е. исходящих из разных отделов желудочков, а поэтому разных по форме). Эти нарушения могут быть и ранним предвестником развивающегося инфаркта миокарда. На ЭКГ перед желудочковой ЭС отсутствует зубец Р, комплекс QRS расширен и деформирован (см. также раздел «Методика регистрации и ориентировочной оценки ЭКГ. Оценка источника возбуждения» и рис. 14б).

Больным со всеми видами желудочковых экстрасистол необходима неотложная терапия. Она будет рассмотрена далее.

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия – одно из серьезных нарушений работы сердца. Оно обычно возникает на фоне тяжелого поражения миокарда и сопровождается быстрым нарастанием недостаточности кровообращения. На ЭКГ отмечаются очень частые и ритмичные (до 140–220 в минуту) сокращения желудочков сердца с изменением комплекса QRS наподобие описанных выше желудочковых экстрасистол (рис. 19а).

Рис. 19. ЭКГ при: а – желудочковой тахикардии; б – трепетании желудочков; в – мерцании (фибрилляции) желудочков

Во время приступов желудочковой тахикардии больные жалуются на боли в сердце, отмечаются бледность и влажность кожных покровов, быстро увеличивающаяся одышка, появление и нарастание хрипов в легких, падение артериального давления. Таким больным требуется немедленная и активная помощь.

Оказание помощи начинают с нанесения прекардиального удара кулаком в среднюю треть грудины. Иногда это обрывает приступ.

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии и частой желудочковой экстрасистолии является лидокаин. 4–6 мл 2 %-ного раствора лидокаина вводят внутривенно в 14 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия за 2 мин. В большинстве случаев приступ прекращается.

Если этого не происходит, введение лидокаина через 5 мин повторяют. Можно ввести внутривенно новокаинамид по методике, описанной для лечения пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий. Введение сердечных гликозидов противопоказано.

На фоне желудочковой тахикардии у больного может развиться картина аритмического шока или отека легких, которые требуют отдельного лечения (см. соответствующие разделы).

Трепетание и фибрилляция желудочков

Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков могут быть следствием некупированной тахикардии или развиться молниеносно и привести к быстрой смерти.

Трепетание желудочков – это частое (до 200–300 в минуту), ритмичное их сокращение. Оно, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков, отличающееся столь же частым (до 200–500 в минуту), но беспорядочным нерегулярным сокращением отдельных мышечных волокон желудочков (рис. 19б, 19в).

Эти состояния требуют проведения сердечно-легочной реанимации (см. соответствующий раздел) на фоне внутривенного введения лидокаина. При возможности проводится электрическая дефибрилляция. Больные доставляются в стационар кардиологическими бригадами.

Атриовентрикулярные блокады

Атриовентрикулярные блокады – наиболее опасные нарушения проводимости. Характеризуются нарушением проведения волны возбуждения от предсердий к желудочкам. Различают 3 степени атриовентрикулярной блокады. I степень можно обнаружить только на ЭКГ в виде удлинения интервала Р – Q более 0,20 с. Клинически не проявляется, специального лечения не требует. При II степени атриовентрикулярной блокады отмечается урежение пульса, больные чувствуют «выпадения» отдельных сокращений сердца. На ЭКГ отмечается периодическое выпадение желудочкового комплекса QRS после постепенного удлинения интервала Р – Q или без него. Неотложная помощь оказывается только при частоте сердечных сокращений менее 55 в минуту. При впервые возникшей блокаде и (или) плохом самочувствии больного его госпитализируют в терапевтическое или кардиологическое отделение, так как существует опасность усугубления его состояния.

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная) является наиболее опасной. При этом возникает полная разобщенность работы предсердий и желудочков. На ЭКГ видны зубцы P, интервалы Р – Р одинаковы, но не равны интервалам R – R, которые также одинаковы между собой (рис. 20). Предсердия сокращаются в своем ритме, а желудочки – в своем, более редком (реже 60 ударов в минуту). Из-за этого зубцы Р не связаны с комплексом QRS, могут находиться на любом расстоянии от него, а также наслаиваться на любые зубцы.

Рис. 20. ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде

Клинически у этих больных отмечается брадикардия, слабость, снижение артериального давления, могут быть боли в сердце, развивается сердечная недостаточность. При атриовентрикулярной блокаде II и III степени могут возникнуть периоды длительной асистолии желудочков. Если асистолия длится дольше 10–20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром, похожий на эпилептический, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такое состояние называется приступом Морганьи – Адамса – Стокса.

В отличие от припадка эпилепсии, лицо у больного в первые секунды приступа Морганьи – Адамса – Стокса подчеркнуто бледное, и только через 20–30 с – с появлением генерализованных судорог – оно становится синюшным. Отсутствуют аура и прикусывание языка. Артериальное давление может снизиться до нуля, зрачки расширены, пульс резко замедлен. Приступ обычно длится 25–30 с. После хотя бы небольшого учащения частоты сердечных сокращений больной быстро приходит в сознание, но отмечается ретроградная амнезия.

Любой такой приступ может закончиться летальным исходом.

Неотложная помощь при атриовентрикулярных блокадах II–III степени заключается во внутривенном введении 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина с 5-10 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия, даче под язык одной таблетки изадрина. При приступе Морганьи – Адамса – Стокса проводится сердечно-легочная реанимация (см. соответствующий раздел). Введение сердечных гликозидов, новокаинамида и других препаратов противопоказано!

После оказания помощи больного передают кардиологической бригаде или госпитализируют на носилках в кардиологическое отделение.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Причины, приводящие к возникновению и развитию ИБС

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – собирательное понятие, включающее в себя ряд состояний, развивающихся при недостаточности коронарного кровообращения, т. е. при нарушении снабжения кровью работающей сердечной мышцы.

Чаще всего в практике скорой помощи приходится сталкиваться с различными стенокардиями и инфарктом миокарда.

Причинами, которые могут вызвать как стенокардию, так и инфаркт миокарда, являются:

1) физическая перегрузка;

2) эмоциональный стресс;

3) значительное переохлаждение;

4) гипертонический криз, особенно на фоне атеросклеротически измененных сосудов;

5) резкая перемена погоды;

6) гипоксия;

7) злоупотребление алкоголем;

8) тромбоэмболия коронарных артерий (чаще приводит к инфаркту), которая может развиться после массивных травм, переломов трубчатых костей, гинекологических и хирургических операций, у больных тромбофлебитом.

Под воздействием этих и некоторых других факторов, во-первых, уменьшается приток крови к сердечной мышце, а, во-вторых, увеличивается потребность миокарда в кислороде. Это необходимо учитывать при сборе анамнеза.

Стенокардия

При стенокардии больные жалуются на приступообразные давящие, сжимающие или жгучие боли в области сердца, за грудиной, которые появляются при физической нагрузке, эмоциональном напряжении (реже – независимо от этих факторов). В покое, а также после приема нитроглицерина и других нитратов они уменьшаются или проходят. Боль может иррадиировать в левое плечо, лопатку, руку до кисти, шею, нижнюю челюсть, зубы. При этом больные могут испытывать чувство нехватки воздуха, слабость, страх смерти.

Обычно приступ стенокардии длится до 15–30 мин. Если приступы затягиваются, а также нарастает их интенсивность и частота возникновения (в том числе в течение нескольких последних дней или недель – прогрессирующая стенокардия), или если стенокардия возникла у больного, ранее ею не страдавшего, в течение последнего месяца (впервые возникшая стенокардия), это можно расценить как предынфарктное состояние.

Следует помнить, что по данным ЭКГ исключить или подтвердить диагноз «стенокардия» нельзя. Стенокардия – это боль в сердце, на ЭКГ никаких специфических изменений может не вызывать. Правда, при невралгии, остеохондрозе грудного отдела позвоночника и других заболеваниях также может возникнуть боль в грудной клетке, которую больные расценивают как боль в сердце.

Следует тщательно собирать анамнез и внимательно обследовать больного, но в случае затруднения с дифференциальной диагностикой необходимо проводить тактические и лечебные мероприятия как при стенокардии (по принципу гипердиагностики); они будут описаны далее.

Инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда – это некроз участка сердечной мышцы. В типичном случае клинически развивается как приступ стенокардии. Однако боли плохо купируются нитратами, нитроглицерин не устраняет боль полностью или устраняет на короткое время, боли продолжаются более 30 мин, иногда затягиваются на несколько часов и суток, требуется введение сильнодействующих обезболивающих средств. Больной беспокойный, бледный, покрыт холодным потом, боится умереть. Это ангинозный вариант острого инфаркта миокарда.

Клинические варианты инфаркта миокарда

Возможны и другие клинические варианты инфаркта миакарда:

1) астматический вариант характеризуется развитием приступа сердечной астмы или отека легких (см. соответствующий раздел). Чаще бывает у пожилых больных;

2) гастралгический (абдоминальный) вариант начинается с болей в эпигастрии и за грудиной, тошноты, может быть и рвота. Иногда боли иррадиируют вниз живота, могут появиться признаки динамической кишечной непроходимости. Особенно трудно бывает распознать такой вариант инфаркта миокарда у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Однако пальпация живота в данном случае не вызывает значительной болезненности, живот мягкий, нет симптомов раздражения брюшины, что не соответствует жалобам больного на очень сильные боли. (Только не надо забывать, что инфаркт миокарда и острые хирургические заболевания могут возникнуть и одновременно!);

3) церебральный вариант проявляется как острое нарушение мозгового кровообращения. Могут отмечаться потеря сознания, эпилептиформные судороги, нарушение речи, парезы и параличи. Это может быть объяснено как одновременным развитием инфаркта миокарда и инсульта (спазм сосудов или попадание тромбов одновременно в сосуды сердца и мозга), так и осложнениями ИМ, например, синдромом Морганьи – Адамса – Стокса (аритмией), вызвавшими гипоксию мозга;

4) аритмический вариант – возникновение впервые различных нарушений ритма и проводимости;

5) безболевой (атипичный) вариант инфаркта миокарда проявляется только изменениями на ЭКГ, иногда выявленными случайно.

Изменения ЭКГ, характерные для острого инфаркта миокарда

При оценке ЭКГ должны насторожить любые возникшие впервые отклонения от нормы (см. раздел «Методика расшифровки ЭКГ»). Кроме того, существуют изменения ЭКГ, характерные для острого инфаркта миокарда (рис. 21):

Рис. 21. Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда

1) снижение амплитуды зубца R, углубление зубца Q (Q > 1/4R) и уширение его более 1,5 мм или 0,03 с. Степень этих изменений зависит от глубины некроза. В случае трансмурального повреждения (т. е. некроза всей толщи сердечной мышцы) зубец R исчезает совсем и формируется комплекс QS (рис. 21а);

2) смещение сегмента (R) S – T выше или ниже изолинии больше чем на 0,5 мм (рис. 21б);

3) формирование отрицательного зубца Т в тех отведениях, где он должен быть в норме положительным, и наоборот (инверсия Т) (рис. 21в).

Чаще всего описанные выше и показанные на рисунке 21 изменения ЭКГ встречаются в тех отведениях, положительный (активный) электрод которых расположен над зоной некроза.

Изменения ЭКГ в отведениях I и aVL свидетельствуют о поражении передней стенки левого желудочка; в отведениях III, aVF и (реже) II – заднедиафрагмальных отделов в грудных отведениях:, V1—V2 – передней стенки левого желудочка, V2– V3 – межжелудочковой перегородки, V4 – области верхушки, V5—V6 – боковых отделов левого желудочка.

Труднее всего при регистрации ЭКГ в двенадцати отведениях распознать заднебазальный инфаркт миокарда, так как в этой зоне активные электроды устанавливаются только в отведениях V7—V9, которые в данном справочнике не рассматриваются, так как используются нечасто. При заднебазальном инфаркте миокарда может возникнуть ненормально высокий зубец R и депрессия (снижение) сегмента S – T в отведениях V1 – V2.

Если признаки, характерные для инфаркта миокарда, не возникли у больного впервые, а имеются также на кардиограммах, сделанных несколько месяцев назад (и в том же виде), следует думать о наличии хронических постинфарктных изменений (например, формировании рубца или аневризмы). В сомнительных случаях, а также при изменениях, граничащих с нормой, следует сделать ЭКГ повторно через 6–8 ч (или позднее). При наличии острого инфаркта миокарда изменения на ЭКГ будут нарастать. Следует также помнить, что в первые часы может вообще не быть никаких изменений, они появятся позже, поэтому при характерных клинических признаках следует считать, что у больного инфаркт миокарда, и вести себя соответственно.

Неотложная помощь при стенокардии и остром инфаркте миокарда

Успокоить больного и окружающих, положить больного (обеспечить физический и психический покой).

Дать под язык 1–2 таблетки нитроглицерина. При необходимости применять нитроглицерин повторно каждые 15 мин. Возможно возникновение головных болей, шума в голове.

При стенокардии ввести анальгин 50 %-ный – 2 мл или трамал – 2 мл внутримышечно, а лучше сразу внутривенно на 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия.

При инфаркте миокарда следует ввести внутривенно наркотические анальгетики: морфина гидрохлорид 1 %-ный – 1 мл, омнопон 1–2 %-ный – 1 мл или промедол 1–2 %-ный – 1 мл на 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия.

При повышенном артериальном давлении применяют В-блокаторы – пропанолол, которые значительно улучшают терапию инфаркта миокарда. При низком артериальном давлении налаживают внутривенную инфузию с введением допамина 1–2 ампулы (25–50 мг) на 200 мл раствора натрия хлорида 0,9 %-ного. Показано введение антикоагулянтов: гепарина внутривенно 5 тыс. ЕД в разведении на 5 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. При стенокардии можно ограничиться кардиоаспирином 0,5 внутрь. Необходимо провести оксигенотерапию с помощью кислородных аппаратов.

Госпитализация больных стенокардией должна осуществляться в терапевтическое отделение стационара, а больных с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией госпитализируют в кардиологическое отделение на носилках.

Для госпитализации больного с острым инфарктом миокарда без осложнений следует вызвать врачебную бригаду, а если такой возможности нет – госпитализировать его в кардиологическое отделение (на носилках!).

Госпитализация больных острым инфарктом миокарда с осложнениями (кардиогенный шок, отек легких) осуществляется только кардиологической или врачебной бригадой.

При отказе больного от госпитализации следует передать активный вызов: в случае стабильной стенокардии у хронического больного – участковому врачу поликлиники; в случае прогрессирующей или впервые возникшей стенокардии и инфаркта миокарда – кардиологической бригаде скорой помощи, которую следует дождаться у постели больного.

Во всех сомнительных случаях в интересах больного следует соблюдать принцип гипердиагностики.

Противопоказаны препараты, повышающие потребность миокарда в кислороде (эуфиллин, платифиллин), а больным с острым инфарктом миокарда или подозрением на него противопоказаны также сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин), противопоказано введение глюкокортикоидов: преднизолона, дексаметазона.

Осложнения инфаркта миокарда

Первичная остановка кровообращения чаще всего возникает в результате фибрилляции желудочков, быстро наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Оказание помощи описано в разделе «Общие принципы анестезии и интенсивной терапии на догоспитальном этапе».

Острые нарушения сердечного ритма описаны в соответствующем разделе.

Острая левожелудочковая недостаточность описана в разделе «Гипертензивные кризы» и «Отек легких».

Кардиогенный шок

Различают следующие формы:

1) рефлекторный – возникает на высоте болевого приступа и проходит после его купирования;

2) аритмический – возникает в результате резкого снижения сердечного выброса из-за острых нарушений сердечного ритма (см. соответствующий раздел);

3) истинный кардиогенный шок обусловлен резким снижением сократительной способности миокарда в результате обширного распространения зоны некроза, является наиболее грозным осложнением.

Клиническая картина кардиогенного шока разнообразна. Обычно отмечаются интенсивные жгучие или другие боли в области сердца с иррадиацией, характерной для инфаркта миокарда (но не обязательно!), кожные покровы бледные, артериальное давление снижено, уменьшение диуреза вплоть до анурии, сознание спутанное, больной может быть заторможен.

Часто развивается отек легких (при истинном кардиогенном шоке).

Лечение должно быть направлено на купирование болевого синдрома (см. выше) и восстановление нормального сердечного ритма (см. соответствующий раздел), а также на повышение и поддержание на нормальном уровне артериального давления. Для этого внутривенно струйно вводят 60-120 мг (2–4 мл) преднизолона, после чего устанавливают инфузионную систему и начинают капельное введение 0,9 %-ного раствора хлорида натрия или 5 %-ного раствора глюкозы – до 400 мл с 50-100 мг допамина. Начальная скорость вливания – 20 капель в минуту, затем – 5-20 капель в минуту.

В случае развития отека легких при кардиогенном шоке (т. е. при низком артериальном давлении) противопоказано введение пентамина, мочегонных (лазикса, фуросемида), гипотензивных препаратов, частое повторное применение нитроглицерина. Эти препараты следует исключить из схемы лечения отека легких.

Не следует забывать об ингаляции кислорода!

Больные подлежат обязательной транспортировке в кардиологическое отделение специализированными кардиологическими бригадами.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Клиническая картина

Источниками эмболов при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются вены нижних конечностей и таза, тромбоэндокардит при остром инфаркте миокарда и т. п. Тромбы забрасываются током крови через нижнюю полую вену и правые отделы сердца в систему легочной артерии. Закупориваются крупные или мелкие ветви легочной артерии, в зависимости от диаметра тромба. В зоне прекращения кровообращения развивается инфаркт легкого.

Клиническая картина ТЭЛА зависит от калибра перекрытой артерии. При закупорке крупной артерии быстро развиваются боли в грудной клетке с широкой иррадиацией, чувство нехватки воздуха, острая дыхательная недостаточность, тяжелый шок, резкий цианоз лица и верхней половины грудной клетки, набухание шейных вен. Может наступить смерть в течение нескольких минут. Если закупориваются более мелкие ветви, то развивается клиническая картина острой сердечной недостаточности: тахикардия, одышка, также характерный для ТЭЛА цианоз верхней части грудной клетки и лица с бледностью кожных покровов остальных частей тела; несколько позже – боли в груди при дыхании, кровохарканье. Болевой синдром может и отсутствовать.

С первых часов заболевания отмечается субфебрильная температура. Отек легких при ТЭЛА развивается сравнительно редко.

Неотложная помощь

Больного следует уложить в кровать с приподнятым головным концом или хотя бы посадить, по возможности успокоить.

Обеспечить приток свежего воздуха: попросить кого-нибудь из окружающих обмахивать больного газетой, открыть форточки, при наличии помощников начать налаживать подачу кислорода с помощью аппаратов, при отсутствии – отложить до купирования болевого синдрома.

Эффективно купировать болевой синдром (см. описание оказания помощи при стенокардии и остром инфаркте миокарда).

При необходимости проводить противошоковую терапию и сердечно-легочную реанимацию (см. соответствующие разделы).

Вызвать специализированную кардиологическую бригаду для госпитализации больного в кардиологическое отделение, обязательно дождаться ее прибытия.

Вопрос о применении гепарина должен решаться врачом. При возможности быстрой госпитализации больного гепарин вводится в условиях стационара при отсутствии противопоказаний.

Транспортировка больного осуществляется на носилках с приподнятым головным концом.

Острая левожелудочковая недостаточность

Клиническая картина

Недостаточная сократительная способность левого желудочка приводит к развитию сердечной астмы и отека легких. Острая левожелудочковая недостаточность может быть проявлением острого инфаркта миокарда, иногда возникает при гипертонических кризах, поражениях головного мозга, острых пневмониях, лучевых поражениях, отравлениях и т. д. В результате различных причин повышается давление в артериях малого круга кровообращения, начинается пропотевание жидкости в ткани, окружающие легочные артериолы капилляры (стадия интерстициального отека), и затем жидкая часть крови выходит в просвет легочных альвеол (наступает стадия альвеолярного отека).

Приступ развивается обычно остро, чаще вечером или ночью. Возникает удушье, чувство нехватки воздуха, слабость, кашель, сначала сухой, а затем с отхождением розоватой пенистой мокроты. Тоны сердца глухие. Одышка носит инспираторный характер (затруднен вдох). В этом случае говорят о развитии сердечной астмы.

В дальнейшем быстро развивается цианоз, сухие хрипы в легких сменяются мелкопузырчатыми влажными (вначале в нижних отделах, затем распространенными), явления дыхательной недостаточности нарастают. Развивается отек легких.

Неотложная помощь

Посадить больного (лежать ему нельзя!) или поднять головной конец кровати.

Обеспечить приток свежего воздуха, начать оксигенотерапию.

Нитроглицерин под язык по 1 таблетке каждые 3–4 мин (до 4 шт.).

Морфин 1 %-ный – 1 мл подкожно или 0,5 мл подкожно, а 0,5 мл внутривенно с 10 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия. Вводить всю дозу морфина внутривенно может быть опасно из-за возможности остановки дыхания.

Лазикс (фуросемид) 1 %-ный – 2–6 мл (20–60 мг) с 10 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия внутривенно. Вводить в отдельном шприце – несовместим с большинством препаратов!

Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин) по 1 мл с 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия (если нет инфаркта миокарда, брадикардии и других противопоказаний).

Пентамин 5 %-ный – 0,5 мл в 20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия или 40 %-ного раствора глюкозы (перемешать!) вводят внутривенно в течение 5-10 мин, каждые 3 мин измеряют артериальное давление, введение прекращают при снижении артериального давления на 1/3 от исходного. Пентамин оказывает хороший эффект, но его нельзя применять при артериальное давление ниже 150 и 90 мм рт. ст.

При развитии отека легких на фоне пониженного артериального давления вводят преднизолон 3–5 мл (90-150 мг) внутривенно.

При отсутствии необходимых медикаментов больному на бедра и плечи накладывают жгуты (можно из подручных средств) – для ограничения объема циркулирующей крови. Можно также ввести внутривенно смесь следующего состава: в шприц объемом 10 мл набирают 2–3 мл 96 %-ного этилового спирта, остальной объем заполняют водой для инъекций или изотоническим раствором хлорида натрия. Оказывает пеногасящий эффект.

Больному с острой левожелудочковой недостаточностью необходимо вызвать кардиологическую или хотя бы линейную врачебную бригаду. Все больные подлежат обязательной госпитализации в кардиологическое отделение после купирования отека легких. Транспортировка осуществляется на носилках с поднятым головным концом или сидя.

Хроническая сердечная недостаточность

Клиническая картина

Хроническая сердечная недостаточность – неспособность системы кровообращения обеспечить организм при физической нагрузке и в покое достаточным количеством крови.

Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно и является осложнением тяжелых хронических заболеваний. Клинические признаки: одышка с преобладанием инспираторной, цианоз, тахикардия, отеки и др. В ранних стадиях эти признаки появляются только при физических нагрузках, а при прогрессировании процесса – и в покое. Отеки появляются по вечерам на ногах, в дальнейшем становятся постоянными, у лежачих больных распространяются на поясницу; при прогрессировании недостаточности отеки поднимаются выше.

Лечение

Такие больные должны получать постоянное курсовое лечение под наблюдением участкового врача с подбором индивидуальных доз препаратов. Вызов скорой помощи к таким больным обычно обусловлен ухудшением их состояния, что может быть вызвано развитием глубоких обменных нарушений, передозировкой сердечных гликозидов или других препаратов, гипокалиемией, вызванной длительным применением мочегонных, и т. п. В случае развития острой декомпенсации в виде сердечной астмы или отека легких следует проводить лечебные и тактические мероприятия, описанные в соответствующем разделе (с учетом противопоказаний). В остальных случаях, в зависимости от тяжести состояния, следует передать активный вызов участковому врачу или кардиологической бригаде.

Гипертензивные кризы

Клиническая картина

Чаще всего в практике скорой помощи встречаются больные с гипертензивными кризами на фоне нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни и распространенного атеросклероза сосудов. Однако причиной резкого подъема артериального давления могут быть также заболевания почек, головного мозга, различные эндокринные нарушения и т. д.

Диагноз «гипертонический (гипертензивный) криз» ставится на основании значительного расстройства самочувствия больного и его общего состояния, цифры артериального давления не являются определяющими.

Одни больные чувствуют себя очень плохо при артериальном давлении 130 и 85 мм рт. ст. (имеется и соответствующая клиника), другие спокойно переносят артериальное давление до 160 и даже 200 мм рт. ст., не предъявляя жалоб.

Средней нормой считается артериальное давление 120–130 и 70–80 мм рт. ст., однако это можно отнести только к молодым здоровым людям. У каждого человека имеется своя норма – «рабочее артериальное давление», при котором он чувствует себя хорошо и является относительно здоровым. У молодых женщин, чаще астенического и нормостенического телосложения (реже – у мужчин), рабочим иногда является артериальное давление 100–110 и 60–70 мм рт. ст., даже небольшое повышение они переносят плохо. У пожилых хронических больных с гипертонической болезнью II–III ст. и атеросклерозом аорты, коронарных и мозговых сосудов рабочим может быть артериальное давление до 150–170 и 80–90 мм рт. ст., и понижение его ниже этих значений они переносят так же плохо, как и значительное повышение. Это необходимо выяснить во время сбора анамнеза, а также просмотра имеющихся у больного медицинских документов (амбулаторной карты, выписок из стационара и др.).

Спровоцировать криз могут такие факторы, как психоэмоциональный стресс, метеорологические влияния, избыточное потребление соли и воды, чая, кофе, некоторых медикаментов и т. д.

Существует много различных классификаций гипертензивных кризов. В практике оказания симптоматической неотложной помощи следует ориентироваться на клинические проявления и учитывать механизм действия применяемых препаратов.

I вариант клинического проявления гипертензивного криза

Преобладают жалобы на сердцебиение, озноб, «судороги» в руках и ногах (объективно не отмечаются), «комок в горле», «обруч, сжимающий голову», беспокойство. Больные нервничают, суетятся, возбуждены, могут быть тремор конечностей, учащенное мочеиспускание. Криз часто связан со стрессом.

Неотложная помощь

Неотложная помощь начинается с дачи больному 1–2 таблетки или 30–40 капель настойки валерианы или такого же количества настойки пустырника, корвалола или валокордина. Внутривенно вводится магния сульфат 25 %-ный – 5-10 мл, можно ввести внутримышечно реланиум (седуксен). Больного следует успокоить, из помещения удалить лишних людей, которые поддерживают нервозную обстановку или излишне активно сочувствуют больному. Если артериальное давление повышено значительно и плохо снижается, можно ввести также внутривенно 4–6 мл 1 %-ного дибазола с папаверином 2 %-ного – 2 мл.

II вариант клинического проявления гипертензивного криза

Больной жалуется на тошноту (иногда до рвоты), «голова налита свинцом», разлитую головную боль, усиливающуюся при изменении положения тела, слабость, свет раздражает глаза. Эти явления возникают в тех случаях, когда нарушается отток крови из капилляров головного мозга за счет спазма преимущественно вен и венул. Такой криз иногда затягивается на несколько часов и суток.

Неотложная помощь

Терапия должна быть направлена на дегидратацию головного мозга. Вводят внутримышечно, реже – внутривенно магния сульфат 25 %-ный – 10 мл; фуросемид (лазикс) – 2–4 мл; хорошим эффектом обладает дибазол (за счет расширения преимущественно венозного русла). Его вводят в количестве 4–8 мл 1 %-ного раствора (в зависимости от величины артериального давления) внутримышечно или внутривенно с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40 %-ной глюкозы. Необходимо учитывать, что у некоторых больных дибазол (чаще при внутривенном введении) в первые 10–15 мин вызывает некоторый подъем артериального давления, а затем плавное его снижение. Применение но-шпы, папаверина и препаратов, содержащих подобные вещества (баралгин, спазган), могут вызвать значительное ухудшение самочувствия больных (была тошнота – начнется рвота), хотя артериальное давление, измеренное тонометром, может и снижаться. Это связано с усилением притока крови к головному мозгу. Допустимо применять комбинацию дибазола с папаверином.

Часто используемый больными клофелин не следует применять повторно, если он не дал положительного эффекта, так как этот препарат вызывает задержку жидкости в организме. В случае затяжных кризов особенно показано применение мочегонных (фуросемида и др.).

III вариант клинического проявления гипертензивного криза

Преобладает боль в затылке, половине или в какой-то определенной области головы. Иногда больные не могут локализовать боль, но она является ломящей, не носит характера тяжести и распирания, редко сопровождается тошнотой. Может быть озноб. Эти ощущения обусловлены преимущественным спазмом артериол и мелких артерий, что вызывает относительную ишемию головного мозга. Часто такие больные во время кризов принимают таблетки, содержащие кофеин, некоторые пьют кофе. При этом у них улучшается самочувствие, уменьшаются головные боли, так как кофеин расширяет сосуды головного мозга. В этих случаях показаны но-шпа или папаверин 2 %-ный – 2 мл внутримышечно; баралгин или спазган – 5 мл внутримышечно; можно также ввести внутривенно 10–20 мл 40 %-ной глюкозы.

В некоторых случаях на фоне гипертензивного криза у больных развиваются нарушения чувствительности и подвижности в отдельных конечностях, расстройства сознания и речи, нарушение зрения, сильное головокружение. Это также вызвано ишемией головного мозга. В данном случае вводят внутривенно эуфиллин 2,5 %-ный – 10 мл и 10–20 мл 40 %-ной глюкозы и передают активный вызов неврологической бригаде. Если указанные расстройства проходят в течение 24 ч, говорят о преходящем нарушении мозгового кровообращения, в противном случае у больного диагностируют ишемический инсульт. На высоте гипертензивного криза может также развиться и геморрагический инсульт. Тактика при этих состояниях описана в соответствующих разделах.

Оказание помощи считается эффективным, если артериальное давление снизилось на 1/3 от исходного. Не надо стремиться к быстрому и резкому снижению артериального давления. После купирования криза больные могут быть оставлены дома с передачей активного вызова участковому врачу или без такового. Если криз купировать не удается, или он возникает повторно в течение суток, а также если криз возник впервые, или очень высоки значения артериального давления и возможно развитие осложнений, больного следует госпитализировать в терапевтическое отделение. С улицы и из общественных мест госпитализируют всех больных.

Коллаптоидные состояния

Клиническая картина

Основными причинами снижения артериального давления являются сниженный тонус сосудов, ослабление насосной функции сердца, уменьшение массы циркулирующей крови или сочетание этих факторов. Снижение артериального давления может возникнуть при множестве различных заболеваний.

Больные жалуются на головные боли, головокружение, слабость, могут быть неприятные ощущения в области сердца, у больных темнеет в глазах, может наступить потеря сознания. Кожные покровы влажные, бледные. Состояние больного резко ухудшается при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное. Коллапс может развиться у больных нейроциркуляторной дистонией, атеросклерозом, после применения новокаинамида, аминазина и других препаратов, если больные не соблюдают постельный режим, особенно резко встают. Иногда они успевают дойти до туалета, другой комнаты и т. п. и падают там.

Неотложная помощь

Положить больного горизонтально, ноги должны быть выше головы. Дать понюхать ватку с нашатырным спиртом.

Ввести подкожно и внутримышечно 1–2 мл кордиамина и 1 мл 20 %-ного кофеин-бензоата натрия (не сульфокамфокаин!). В большинстве случаев этого бывает достаточно. При стойком значительном снижении артериального давления в результате тяжелых заболеваний и состояний иногда требуется внутримышечно или внутривенно введение преднизолона (30–60 мг), мезатона внутримышечно 1 %-ного – 0,2–0,3 мл или проведение инфузионной терапии.

Из общественных мест и с улицы всех больных госпитализируют. Хронических больных с ортостатическим коллапсом на фоне атеросклероза после оказания помощи можно оставить на дому.

В остальных случаях, особенно при неясных причинах снижения артериального давления, следует передать актив врачебной бригаде или госпитализировать больного (обязательно на носилках!).

Комы

Клиническая картина

Кома – это глубокое нарушение сознания с отсутствием реакции на болевые раздражители.

Причинами развития комы могут быть различные заболевания и травмы головного мозга, нарушения обмена веществ, экзогенные и эндогенные интоксикации и др.

Сознание у больных отсутствует. Артериальное давление может быть повышенным, пониженным или нормальным. Могут отмечаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, угнетение дыхания.

Наиболее часто в практике скорой помощи приходится встречаться с алкогольными комами, мозговыми комами при ушибах головного мозга и внутричерепных гематомах, комах в результате передозировки наркотиков и др. Большинство из этих состояний описано в соответствующих разделах. Особого внимания заслуживают комы при сахарном диабете. Принципиально важно отличать гипогликемическую кому от гипергликемической.

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома возникает при передозировке инсулина, либо когда больной ввел обычную дозу инсулина, но вовремя не поел или активно физически трудился. Клинические проявления обусловлены значительным снижением уровня глюкозы в крови.

Начальными признаками являются слабость, сонливость, чувство голода, затем присоединяются чувство страха, обильное потоотделение, сердцебиение. В это время необходимо дать больному несколько кусочков сахара, конфету, крепкий сладкий чай, сахарный сироп или хотя бы просто кусок колбасы или хлеба. Этому следует научить самого больного и его родственников. Если не оказать помощь вовремя, наступает потеря сознания, иногда отмечаются судороги и психомоторное возбуждение.

Неотложная помощь

Неотложная помощь заключается во внутривенном струйном введении 20–60 мл 40 %-ной глюкозы. Повторные вливания глюкозы проводятся до прихода больного в сознание. Иногда требуется вводить по 80-100 мл 40 %-ной глюкозы. При неоказании помощи наступает смерть. Больного обязательно госпитализируют в эндокринологическое, а при его отсутствии – в терапевтическое отделение для лабораторного определения уровня сахара крови и его корректировки.

Гипергликемическая кома

Гипергликемическая кома развивается у больных сахарным диабетом, не получающих адекватной терапии, например, при пропуске очередной инъекции инсулина или при значительном нарушении диеты. Ее предвестниками являются вялость, утомляемость, потеря аппетита, сильная неутолимая жажда. Могут быть боли в верхних отделах живота, неукротимая рвота, запах ацетона изо рта. Кожа становится сухой, тонус глазных яблок снижен, артериальное давление понижено. В дальнейшем может наступить потеря сознания. Больного следует как можно скорее доставить в терапевтическое или эндокринологическое отделение. Внутривенно струйно можно ввести до 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, установить систему. Введение инсулина на догоспитальном этапе не проводится.

Несмотря на явные различия в жалобах и клинических проявлениях данных состояний при сахарном диабете, на практике в конкретной ситуации могут возникнуть значительные затруднения в дифференциальной диагностике. Сложнее всего бывает, когда больной найден уже в бессознательном состоянии, и нет никакой информации о том, что этому предшествовало. Следует оценить обстоятельства и место нахождения больного, тщательно провести внешний осмотр (наличие гематом и ран на голове и туловище, переломов, следов от инъекций на венах, крови и др.), проверить наличие запаха изо рта (ацетона, алкоголя или его суррогатов), выяснить возможность падения с высоты или автоаварии и т. п. Часто окружающие, особенно в общественных местах, выдают свое мнение о происшедшем за истину, хотя на самом деле ничего толком не видели. Следует сразу выделить настоящих свидетелей случившегося, тщательно собрать анамнез, но оценить их слова критически, особенно если они расходятся с объективной картиной. Очень опасно идти на поводу у других, необходимо делать собственные выводы!

Неотложная помощь

В случае затруднения с дифференциальной диагностикой комы следует провести универсальные мероприятия. Прежде всего больного надо правильно уложить, предотвратить западение языка, ввести воздуховод (см. раздел «Общие принципы анестезии и интенсивной терапии на догоспитальном этапе»), затем провести посиндромную терапию: корректировку артериального давления, сердечной и дыхательной недостаточности (см. соответствующие разделы) по показаниям. К одному из универсальных средств при комах следует отнести введение 10–20 мл 40 %-ной глюкозы внутривенно. При гипергликемической коме это количество глюкозы не вызовет значительного ухудшения метаболических процессов, в то время как при гипогликемической может буквально спасти больному жизнь! Следует иметь в виду, что даже при низком сахаре крови больной не будет до бесконечности обильно потеть. Если прошло достаточно времени до обнаружения больного, кожные покровы у него будут уже сухими, что может ввести в заблуждение.

При острых интоксикациях внутривенное введение 40 %-ной глюкозы так же показано, как и при мозговых комах (сдавлении вещества мозга гематомой, ишемическом поражении, отеке мозга).

В последнем случае показано также внутривенное введение лазикса (фуросемида) (2–4 мл, если нет значительного снижения артериального давления).

Желательно все-таки уточнить характер комы и проводить также специальное лечение (см. соответствующие разделы).

Всех больных в состоянии комы невыясненной этиологии доставляют в отделение реанимации, с острыми отравлениями – туда же или в отделение токсикологии, с черепно-мозговыми травмами – в нейрохирургическое отделение. Правила транспортировки описаны в соответствующем разделе.

Острая пневмония

Клиническая картина

Воспалительные заболевания легких обычно начинаются остро. Характеризуются подъемом температуры, ознобом, одышкой, возникновением болей в грудной клетке при дыхании, сухим кашлем. В первые дни болезни в легких выслушиваются локально сухие хрипы, в дальнейшем они становятся влажными, перкуторно определяется притупление или укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания в том же месте. Кашель становится влажным, с отхождением мокроты, при крупозной пневмонии – ржавой, нарастает одышка.

Острая пневмония – опасное для жизни заболевание. Может осложняться острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, хотя не всегда протекает так тяжело.

Неотложная помощь

Неотложная помощь заключается в борьбе с этими осложнениями, а также с гипертермическим синдромом (см. раздел «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях»). Больные подлежат госпитализации в терапевтическое отделение.

Спонтанный пневмоторакс

Клиническая картина

Спонтанный пневмоторакс – разрыв измененной части легкого с образованием отверстия, через которое воздух попадает в плевральную полость. Развивается внезапно, часто после физического напряжения, сильного кашля у больных с туберкулезом и опухолью легких, с бронхоэктазами. Если после поступления определенного количества воздуха дефект бронха закрывается, пневмоторакс называют закрытым. Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, при котором обрывок плевры пропускает воздух в плевральную полость, но препятствует его обратному выходу.

Клинически спонтанный пневмоторакс проявляется внезапно возникшими болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании. Может развиться картина шока. Появляется одышка, которая при клапанном пневмотораксе быстро нарастает. Больные стараются занять положение полусидя. Одна половина грудной клетки отстает при дыхании. Может развиться смещение органов средостения и остановка сердца. Иногда появляется подкожная эмфизема – проникновение воздуха в подкожную клетчатку. Отмечается как бы пастозность грудной клетки, при пальпации определяется характерная крепитация.

Неотложная помощь

Неотложная помощь заключается в купировании болевого синдрома, борьбе с дыхательной и сердечной недостаточностью (см. соответствующие разделы). При клапанном пневмотораксе по жизненным показаниям необходимо сделать пункцию плевральной полости. Ее проводят в положении больного сидя, во втором межреберье по среднеключичной линии. Кожу обрабатывают спиртом, проводят местную анестезию подкожным введением 0,5 %-ного новокаина в количестве 5-10 мл. Затем проводится пункция плевральной полости иглой с широким просветом по верхнему краю ребра. Игла фиксируется. Больного транспортируют в положении сидя в торакальное или хирургическое отделение.

Бронхиальная астма

Клиническая картина

Бронхиальная астма – это аллергическое заболевание, проявляющееся приступами удушья, связанными со спазмом бронхов, повышением секреции их слизистой оболочки и ее отеком.

Приступ начинается остро. Появляется экспираторная одышка (затруднен выдох), дыхание становится шумным, свистящим, развивается цианоз кожных покровов. В легких выслушиваются множественные сухие свистящие хрипы. Больные принимают вынужденное положение – сидя с упором на руки (ортопноэ).

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с сердечной астмой, при которой одышка будет инспираторной.

Неотложная помощь

Обеспечить приток свежего воздуха, при возможности – начать оксигенотерапию (если это не отсрочит медикаментозную терапию).

Ввести внутривенно струйно эуфиллин 2,4 %-ный – 10 мл с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, преднизолон 30-120 мг с 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, в зависимости от тяжести и продолжительности приступа.

При ЧСС более 90 в мин, а также при сочетании с сердечной астмой внутривенно вводят 0,5–1 мл строфантина, коргликона или дигоксина с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Перед введением этих препаратов надо выяснить, не применял ли больной перед вызовом скорой помощи многократно ингаляторы, так как большинство из них содержит подобные вещества. Их передозировка может только усугубить состояние больного! Провести ингаляцию астмопента, беротека, сальбутамола и т. п., если больной этого не делал. Не больше трех доз подряд! Эффективно применение небулайзера с беродуалом. Обычно после таких мероприятий у больного начинает отходить сначала слизистая, вязкая, а затем жидкая мокрота, одышка и хрипы в легких уменьшаются, и приступ купируется в течение 15 мин -1 ч.

Если улучшения не наступает, вводят внутривенно повторно 60–90 мг преднизолона, обязательно подключают оксигенотерапию.

Иногда приступ удушья затягивается, плохо поддается проводимой терапии. Такое состояние называется астматическим статусом. Оно может закончиться потерей сознания и смертью больного. Больные в состоянии астматического статуса после оказания помощи подлежат транспортировке в положении полусидя в реанимационное или терапевтическое отделение или передаче реанимационной бригаде. Больных после купирования приступа бронхиальной астмы можно оставить дома с передачей активного вызова участковому врачу. Из общественных мест госпитализируют всех больных.

Острые аллергические реакции и анафилактический шок

Клиническая картина

Наибольшее значение из острых аллергических реакций имеют аллергическая крапивница (встречается чаще всего), отек Квинке и анафилактический шок. Факторами, вызвавшими аллергическую реакцию, могут быть пищевые продукты, лекарственные препараты, косметика, шерсть животных, пыльца растений и многое другое. Аллергию может вызвать практически любое вещество! Необходимо тщательно собирать анамнез, хотя во многих случаях установить аллерген не удается.

Аллергическая крапивница проявляется в виде ярко-розовых пятнистых высыпаний на коже, различных размеров, неправильной формы, местами сливных. Может располагаться на любых участках тела. Как правило, сопровождается сильным зудом, на коже видны следы расчесов. Возникает через несколько минут или часов после контакта с аллергеном.

Отек Квинке – участки плотного бледного отека, обычно в местах слияния элементов крапивницы. Может также развиться отек дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов (висцеральный отек). Это обусловливает соответственные клинические проявления: одышку, боли в грудной клетке и животе, головокружение, головную боль и др.

Анафилактический шок развивается в результате резкого увеличения емкости сосудистого русла и потери большого количества плазмы, что приводит к уменьшению массы циркулирующей крови, падению АД и развернутой картине шока.

Опасным для жизни больного состоянием является также развитие острой асфиксии в результате спазма и отека слизистой бронхов.

Неотложная помощь

Терапия при крапивнице:

1) пипольфен, тавегил, супрастин или димедрол в количестве 1–2 мл с 10 мл физиологического раствора внутривенно;

2) при поражении обширных участков кожи, а также при отеке Квинке дополнительно вводят 30–60 мг преднизолона внутривенно. При анафилактическом шоке начинают с внутривенного введения 60-120 мг преднизолона;

3) при анафилактическом шоке вводят также адреналин 0,1 %-ный – 0,5–1 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно, а затем проводят инфузионную терапию и другие противошоковые мероприятия (см. раздел «Шок»);

4) при аллергии на укус насекомого или инъекцию лекарственного препарата место инъекции обкалывают смесью 0,3–0,5 мл 0,1 %-ного раствора адреналина с 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

При отсутствии необходимых медикаментов (в походе, в поезде и т. п.) используют дополнительные методы: промывание желудка, очистительную клизму, дачу больному 5-10 таблеток активированного угля, 1 ст. л. 5-10 %-ного раствора хлорида кальция (допустимо также его внутривенное введение), 2–3 таблетки димедрола, супрастина, смазывают кожу обильно (особенно в местах контакта с аллергеном и в области отека) мазью, содержащей преднизолон или гидрокортизон (иногда бывает в аптечках в виде глазных мазей).

Больные с крапивницей в случае эффективности оказанной помощи (исчезновения зуда, побледнения и уменьшения сыпи) могут быть оставлены дома. Им надо рекомендовать продолжить прием антигистаминных препаратов до 3 раз в сутки и передать активный вызов участковому врачу. Больные с отеком Квинке и расстройствами дыхания подлежат обязательной госпитализации в терапевтическое отделение. Больных с анафилактическим шоком доставляют в реанимационное отделение или передают реанимационной бригаде.

Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях

Виды неотложных состояний при инфекционных заболеваниях

К таковым относятся:

1) гипертермический синдром;

2) судорожный синдром;

3) эксикоз;

4) нейротоксикоз и острый менингит, менингококковая инфекция;

5) ларингит со стенозом (ложный круп);

6) истинный круп при дифтерии;

7) выявление больных особо опасными инфекциями (ООИ).

Гипертермический синдром

Гипертермический синдром – устойчивое повышение температуры тела. Может развиться при самых различных заболеваниях. Иногда сопровождается нарушениями гемодинамики, двигательным и речевым возбуждением, в тяжелых случаях – судорогами, бредом, галлюцинациями и потерей сознания.

Неотложная помощь

Неотложная помощь (необходима только при температуре выше 38,5 °C):

1) снять с больного теплую одежду, убрать лишние одеяла, оставить только легкое покрывало или простыню;

2) приложить холодные салфетки к голове и паховым областям, можно на живот и в подмышечные области, к сосудам шеи;

3) все тело, кроме лица, обильно смочить спиртово-водным раствором 20–30 %-ным. Сразу после высыхания кожи процедуру повторить несколько раз. При этом желательно избегать сквозняков;

4) обильно поить больного негорячими жидкостями;

5) ввести внутримышечно литическую смесь: анальгин 50 %-ный – 1–2 мл и димедрол, супрастин, тавегил или пипольфен – 1 мл, раствор папаверина гидрохлорида 2 %-ного – 1 мл. Детям эти препараты вводят из расчета 0,1 мл на год жизни. Допустимо применение этих препаратов, а также аспирина, парацетамола и т. п. в виде таблеток внутрь, а также использование ректальных свечей с жаропонижающими веществами. Димедрол не назначают пожилым из-за опасности развития психотических реакций;

6) запрещается делать компрессы, ставить горчичники, парить ноги и другие тепловые процедуры;

7) если у больного исходно отмечается выраженная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов) или подъем артериального давления, можно ввести дополнительно спазмолитики (дибазол, папаверин, магнезию и др.).

Полнота проведения этих мероприятий зависит от степени выраженности и устойчивости гипертермии. Но как минимум надо не кутать больного, обильно поить, смачивать кожу легко испаряющимися жидкостями, ввести литическую смесь. Повторяют при необходимости до 4–6 раз в сутки.

Больных госпитализируют или оставляют на дому, в зависимости от тяжести состояния и основного заболевания.

Судорожный синдром

Судорожный синдром чаще встречается у детей. Проявляется тоническими, клоническими или тонико-клоническими судорогами.

Неотложная помощь

Необходимо правильно уложить больного для предупреждения случайных травм и западения языка.

Ввести внутривенно (при невозможности – сначала внутримышечно) противосудорожные препараты: седуксен (реланиум) – 2 мл (10 мг), сульфат магния 25 %-ный – 10 мл.

Детям седуксен вводят в дозе 2,5 – 10 мг (0,5–2 мл) в зависимости от возраста, магния сульфат 25 %-ный из расчета 1 мл на год жизни.

При необходимости для фиксации больного во время проведения инъекций следует активно привлекать водителя бригады скорой помощи, а также родственников и других окружающих больного лиц.

Больные подлежат госпитализации. Профильность отделения выбирается в зависимости от основного заболевания.

Нейротоксикоз, менингит, менингококковая инфекция

Нейротоксикоз обусловлен раздражением ЦНС и ее вегетативных отделов бактериями, их токсинами, вирусами, продуктами тканевого распада. Развивается отек и набухание головного мозга, сосудистые нарушения, расстройства дыхания и обмена веществ.

Клинически развивается гипертермический, а иногда и судорожный синдром, больной становится вялым, заторможенным, жалуется на головную боль, тошноту до рвоты, свет раздражает глаза, голова как бы налита свинцом. Могут отмечаться менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, а у детей– еще и выбухание и напряжение большого родничка.

Менингит может быть вызван бактериями, вирусами или грибками. При менингите все вышеперечисленные симптомы, как правило, ярко выражены, состояние больных бывает тяжелым, они не переносят шума, развивается гиперстезия кожи, сознание спутанное.

Менингококковая инфекция протекает в форме острого назофарингита, гнойного менингита и менингококцемии (сепсиса).

Менингококцемия начинается внезапно и протекает бурно. Отмечаются озноб, головная боль, температура тела быстро повышается до 40 °C и выше. Через 5-15 ч от начала болезни появляется геморрагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы, наряду с которыми могут быть и мелкие петехии, и крупные кровоизлияния, до 2–4 см в диаметре. Одновременно с геморрагиями могут возникать и розеолезно-папулезные элементы сыпи. Выраженность сыпи может быть различной – от обширной распространенности до единичных элементов. Менингеальные симптомы могут отсутствовать! Возможно молниеносное развитие менингококцемии.

Неотложная помощь

При всех вышеперечисленных заболеваниях необходимо бороться с гипертермическим и судорожным синдромами.

При нейротоксикозе проводится дезинтоксикация.

Дается энтеродез (подобен по действию гемодезу, но применяется внутрь) в дозе 5 г (один порошок), растворить в 100 мл кипяченой воды. Давать пить больному до 4–5 раз в сутки до купирования проявлений интоксикации.

При нейротоксикозе назначается обильное питье в сочетании с мочегонными препаратами. При явлениях отека мозга показано внутримышечно введение сульфата магния 25 %-ного, внутривенно введение 40 %-ной глюкозы (10 мл).

При менингите и менингококковой инфекции незамедлительно вводят внутримышечно левомицетина сукцинат – 1 г или бензилпенициллин – 1–2 млн ЕД, а также преднизолон – 60-120 мг (детям 0,5–1 мг на 1 кг веса). При наличии признаков менингита вводится также лазикс – 20–40 мг (детям -1 мг на 1 кг веса).

Все больные подлежат госпитализации, при возможности – врачебными бригадами в инфекционный стационар. При наличии инфекционно-токсического шока, значительных расстройств сознания, нарушении дыхания, развернутой картине менингококцемии больные незамедлительно должны быть доставлены реанимационными бригадами в стационар, имеющий реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.

Эксикоз

Эксикоз – потеря жидкости. Развивается при многих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся многократной рвотой и жидким стулом. Опасна потеря жидкости в количестве уже 5 % от массы тела, особенно у детей.

Наиболее ранними симптомами эксикоза являются сухость слизистых оболочек, губ, языка, ротовой полости, жажда, тахикардия. При прогрессировании дегидратации сознание больного становится спутанным, рефлексы ослаблены. Снижается тургор тканей, лицо «изможденное», глаза запавшие, конечности холодные, у детей западает большой родничок. Развивается олигурия. При потере жидкости более 10 % может развиться кома, артериальное давление падает, пульс частый, слабый, тоны сердца глухие, олигурия, вплоть до анурии (гиповолемический шок).

Неотложная помощь

Неотложная помощь заключается в наводнении больного и посиндромной терапии. При легкой степени эксикоза назначают преимущественно пероральную регидратацию: обильное питье чая с лимоном, воды, 5 %-ного раствора глюкозы. Можно также использовать порошки «Регидрон», растворенные в кипяченой воде. Иногда больные, особенно дети, отказываются пить сразу большое количество жидкости. В этом случае ее дают дробно – по 1 ст. л. каждые 10–15 мин.

При выраженном эксикозе вводят внутривенно струйно до 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5 %-ного раствора глюкозы или растворов «Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль» и подобных, после чего налаживают их капельное введение через систему.

Больных с легкой степенью эксикоза можно оставить на дому с передачей активного вызова участковому врачу. Больных со средней степенью следует госпитализировать (профиль стационара определяется основным заболеванием), больным с гиповолемическим шоком надо начать проводить регидратацию на месте и вызвать реанимационную или врачебную бригаду для транспортировки больного в стационар, имеющий реанимационное отделение.

Ларингит со стенозом Ларингит со стенозом (ложный круп) развивается, как правило, при ОРВИ у детей дошкольного возраста, редко – у взрослых. Связан с отеком слизистой дыхательных путей и спазмом. Часто начинается ночью. Вначале становится грубым и хриплым голос, появляется лающий кашель. Затем возникает затруднение дыхания, оно становится шумным, больной с усилием втягивает воздух, отмечается втяжение межреберных промежутков и яремной ямки. В дальнейшем развивается дыхательная недостаточность, цианоз кожи, дыхание в легких почти не выслушивается. Возможна асфиксия.

Неотложная помощь

Обеспечить приток свежего воздуха, начать оксигенотерапию.

Папаверин 2 %-ный – 2 мл (0,1–0,2 мл на год жизни) внутримышечно, при его отсутствии – платифиллин 0,2 %-ный – 1 мл или атропин 0,1 %-ный – 1 мл (0,1 мл на год жизни) внутримышечно.

Димедрол, супрастин, тавегил или пипольфен – 1 мл (или 0,1 мл на год жизни) внутримышечно.

При выраженном стенозе вводят реланиум (седуксен) от 0,5 до 2 мл в зависимости от возраста внутримышечно, а также преднизолон – 0,5–1 мг на 1 кг веса.

В крайнем случае при асфиксии проводят коникотомию (см. далее) по жизненным показаниям.

Больные с любой степенью стеноза подлежат госпитализации, при тяжелом состоянии – реанимационными или врачебными бригадами. Взрослых с ларингитом без стеноза можно оставить дома с передачей активного вызова участковому врачу.

Истинный круп развивается при дифтерии гортани в результате ее отека и перекрытия дыхательных путей дифтерийными пленками. Проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью, может привести к асфиксии.

Помимо мер, принимаемых при лечении ложного крупа, у больных дифтерией со стенозом тяжелой степени чаще может возникнуть необходимость в коникотомии.

Техника коникотомии . Больного укладывают на спину на твердую поверхность, с валиком в подлопаточной области. Переднюю поверхность шеи обрабатывают вначале спиртом, а затем спиртовым раствором йода. Проводят местную анестезию. Скальпелем разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию и обнажают конусовидную связку. Ее прокалывают кончиком скальпеля, в полученное отверстие вставляют любую трубку подходящего диаметра с упругими стенками или трахеостомическую канюлю. Проводник канюли немедленно удаляют, канюлю фиксируют к поверхности шеи бинтом или лейко пластырем.

Вместо описанной операции, на которую бывает психологически трудно решиться при отсутствии опыта, можно, не делая разрезов кожи, ввести путем прокола шеи в области конусовидной связки 5–6 игл с широким просветом. О правильном проведении манипуляции свидетельствует свистящее вхождение и выхождение воздуха через иглы при дыхательных движениях.

Больные с дифтерийным крупом подлежат транспортировке в положении сидя с продолжающейся оксигенотерапией в специальные отделения, выделенные для госпитализации дифтерийных больных.


Глава 3 Основные практические навыки при неотложной акушерско-гинекологической помощи

Акушерское пособие на догоспитальном этапе

Роды являются частым поводом к вызову скорой помощи. Все беременные со сроком более 28 недель и признаками начавшейся родовой деятельности (схваткообразные боли в животе, подтекание околоплодных вод) подлежат госпитализации в родильные дома (на носилках). Полностью обследованных беременных, имеющих обменную карту и без инфекционных и воспалительных заболеваний, на момент осмотра доставляют в физиологическое отделение, остальных – в обсервационное.

В случае начала второго периода родов – периода изгнания – в момент прибытия бригады роды принимают на дому. Фельдшер обрабатывает руки спиртом, вскрывает родовой стерильный комплект, в который входят два зажима Кохера, ножницы, лигатуры, резиновая груша, салфетки и пеленки. Надевает стерильные перчатки. Под роженицу стелят клеенку, а поверх нее – стерильную простыню. При появлении головки из половой щели фельдшер защищает промежность от разрыва, обеспечивая медленное продвижение головки наружу. Если после рождения головки обнаруживают обвитие пуповины вокруг шеи плода, то петли пуповины осторожно натягивают и освобождают через головку. Если это сделать не удается, пуповину перерезают между двумя зажимами.

После рождения головки фельдшер помогает рождению сначала одного плечика и ручки, затем второго. Затем извлекают ребенка. На пуповину примерно в 10 см от ребенка накладывают два зажима, пуповину между ними перерезают.

Проводят очищение дыхательных путей ребенка от слизи с помощью резиновой груши. При необходимости проводят реанимационные мероприятия (см. соответствующий раздел). Новорожденного заворачивают в стерильную простыню и в одеяло.

Ускорение отделения последа не проводят и не ждут, пока оно произойдет. Роженицу готовят к транспортировке в роддом, которая осуществляется в зависимости от ее состояния фельдшерской, врачебной или реанимационной бригадой. Для транспортировки ребенка при возможности вызывают детскую реанимационную бригаду.

Послед, в случае его рождения, необходимо собрать и доставить в роддом для оценки его целостности врачом-гинекологом.

В случае наступления второго периода родов во время транспортировки машину останавливают и осуществляют родовспоможение по обычной схеме. См. также раздел «Основные принципы работы фельдшера на фельдшерско-акушерском пункте. Родовспоможение».

После родов на дому или в машине мать и ребенка доставляют в обсервационное отделение родильного дома. На новорожденного заводят отдельную карту вызова. Госпитализация матери обязательно производится на носилках.

Акушерские и гинекологические кровотечения

Виды и клиническая картина

Причинами кровотечений, встречающихся в практике скорой помощи у больных с акушерской и гинекологической патологией, могут быть:

1) маточные кровотечения при дисфункции яичников (ювенильные кровотечения у девушек и климактерические – у женщин старшего возраста; при опухолях придатков);

2) нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника;

3) самопроизвольный или криминальный аборт, а также неправильно проведенный медицинский аборт (остатки плодного яйца, перфорация матки);

4) травмы половых органов при падении на острые или колющие предметы, при половом сношении, при введении во влагалище и полость матки острых и твердых предметов;

5) разрывы родовых путей при родах;

6) предлежание и преждевременная отслойка плаценты;

7) плотное прикрепление и приращение плаценты, ее разрыв;

8) разрыв матки;

9) атония матки после родов и абортов;

10) опухоли шейки и тела матки.

Для постановки правильного диагноза у гинекологических больных надо тщательно собирать анамнез. Однако следует учитывать, что факт криминального аборта или возможность беременности (особенно при внематочной беременности), а также не совсем традиционные половые сношения больные часто скрывают. Следует объяснить им, что скрывать информацию от вас не в их интересах, если они хотят получить адекватную и своевременную помощь. Следует также тщательно проводить обследование и внимательно сопоставлять его результаты с данными анамнеза.

Клинические проявления кровотечений могут быть разнообразными – от скудных выделений до обильного наружного или внутреннего кровотечения. Состояние больных при этом также может изменяться в широких пределах – от удовлетворительного до коллапса и геморрагического шока.

Неотложная помощь

При небольшой кровопотере, незначительном кровотечении и относительно удовлетворительном состоянии больной осуществляется скорейшая транспортировка ее на носилках в гинекологическое, а при беременности сроком более 28 недель – в родильное отделение. Другие мероприятия не проводятся.

При выраженном кровотечении в результате травм наружных половых органов производится местная остановка кровотечения, тампонада влагалища. Вводят внутривенно кальция глюконат 20 %-ный – 10 мл или кальция хлорид 10 %-ный – 10 мл, а также дицинон – 1–2 мл внутримышечно.

При кровотечениях, связанных с атонией матки, вводят внутривенно 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Следует учесть, что применять окситоцин можно только после родов или при свершившемся аборте, его введение при неопорожненной матке может усилить кровотечение. При атонии матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, хотя в норме оно должны быть на два пальца (4–5 см) ниже пупка. Вводят внутривенно раствор аскорбиновой кислоты 5 %-ный – 2–3 мл в 10–20 мл 40 %-ной глюкозы; подкожно или внутримышечно – 1–2 мл кордиамина.

При массивной кровопотере вводят внутривенно 60-120 мг преднизолона, внутривенно струйно до 100–150 мл кровезамещающих растворов, затем налаживают их капельное введение через систему и проводят другие противошоковые мероприятия (см. соответствующий раздел).

Во многих случаях спасти жизнь больным при акушерских и гинекологических кровотечениях может только экстренная операция. Поэтому после прибытия на место вызова и установления факта обильного кровотечения и тяжелого состояния больной, необходимо сразу вызвать реанимационную бригаду, а затем начинать неотложные мероприятия. В случае задержки с ее прибытием следует после проведения комплекса противошоковых мероприятий и по согласованию со старшим врачом смены начать транспортировку больной в стационар. Одновременно необходимо связаться с реанимационной бригадой для возможной встречи в пути и информировать через диспетчера стационар о необходимости быть готовыми принять тяжелую больную. По жизненным показаниям больная с массивным кровотечением должна быть доставлена в ближайший гинекологический стационар или роддом.

Больных с кровотечениями в результате злокачественных опухолей госпитализируют по жизненным показаниям, а при их отсутствии – в плановом порядке.

Поздний токсикоз беременных

Виды и клиническая картина

Поздний токсикоз – тяжелое осложнение беременности и родов, проявляющееся отечно-нефротическим и гипертензивным синдромами, а также поражением центральной нервной системы вплоть до развития судорожного синдрома.

К поздним токсикозам относятся водянка (отек) беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия беременных.

Отеки часто носят генерализованный характер. Они могут распространяться на верхние и нижние конечности, на переднюю брюшную стенку, лицо. В обменной карте можно обнаружить изменения в анализах мочи, а также данные о прибавке массы тела более 400 г в неделю или более 10 кг за все время беременности.

Нефропатия проявляется в основном повышением артериального давления до 140–150 или даже 160 мм рт. ст. При обследовании беременных необходимо измерить артериальное давление на обеих руках и сравнить полученные данные с исходными – в начале беременности (по обменной карте). Превышение исходного артериального давления на 20–25 мм рт. ст. свидетельствует о позднем токсикозе.

Преэклампсия характеризуется высокой степенью артериальной гипертензии, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, нарушение зрения, могут быть боли в надчревной области.

Эклампсический приступ чаще возникает на фоне симптомов преэклампсии, но может развиться и внезапно. Продолжается 1,5–2 мин и характеризуется сменой четырех фаз.

1-я фаза – предсудорожный период. Отмечаются мелкие подергивания мышц лица, спускающиеся на мышцы шеи и верхних конечностей, глаза закрываются, наступает потеря сознания.

2-я фаза – период тонических судорог – отмечается развитием тонических судорог всего тела, напоминает состояние опистотонуса при столбняке. Дыхание прекращается, пульс на периферических артериях не определяется, частота сердечных сокращений может достигать 300 в минуту, артериальное давление повышается до 200 и 100 мм рт. ст., развивается цианоз кожных покровов, зрачки расширяются.

3-я фаза – период клонических судорог. Отмечаются сильные судорожные сокращения групп мышц всего тела, интенсивность клонических судорог постепенно ослабевает, и они прекращаются. Восстанавливается частое хриплое дыхание, зрачки сужаются до нормы, изо рта может выделяться розоватая пена.

4-я фаза – период разрешения приступа. Судороги полностью прекращаются, больная приходит в сознание. Иногда возможен переход в коматозное состояние и в следующий судорожный приступ. 2-я и 3-я фазы наиболее опасны для жизни матери и плода (апноэ, возможность остановки сердца и кровоизлияния в мозг).

В некоторых случаях сразу развивается коматозное состояние без предшествующих судорожных припадков. Больная медленно и постепенно приходит в себя, как после приступа эпилепсии.

Неотложная помощь

Сульфат магния 25 %-ный – 10 мл внутримышечно (при эклампсии – внутривенно).

При преэклампсии и эклампсии вводят седуксен (реланиум) 0,5 %-ный – 2 мл внутривенно.

Проводят масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2: 1.

Можно дать под язык таблетку нитроглицерина или нитросорбита.

Необходимо учитывать, что приступ эклампсии может быть спровоцирован любым внезапным внешним воздействием: громким звуком, включением света, резким толчком, эмоциональным стрессом и т. п. Следует по возможности оградить больную от этих факторов.

Транспортировка больных с явлениями преэклампсии и эклампсии производится только в состоянии наркотического сна реанимационными бригадами. Больных доставляют в акушерский стационар, имеющий реанимационное отделение, с предварительным уведомлением о прибытии бригады.

Острый живот в гинекологии

Заболевания, проявляющиеся под маской острого живота

Чаще всего острый живот у гинекологических больных возникает в результате следующих заболеваний:

1) внематочная беременность;

2) апоплексия яичника;

3) перекрут ножки кистомы яичника;

4) гнойные воспаления придатков;

5) пельвиоперитонит (тазовый перитонит);

6) общий перитонит в результате генерализации воспалительного процесса в брюшной полости.

Внематочная беременность

Внематочная беременность – развитие плодного яйца в маточной трубе (чаще всего), в яичнике, в маточном роге или в брюшной полости. Клинически вначале проявляется как нормальная беременность: отсутствие менструаций, изменения вкуса и т. п.

К 5-7-й неделям развитие внематочной беременности прерывается. При разрыве трубы внезапно появляются резкие сильные боли в животе с иррадиацией вверх или вниз, в область наружных половых органов или в прямую кишку, головокружение, обморочное состояние, снижение артериального давления, учащение пульса, резкая бледность и холодность кожных покровов. Симптомы внутреннего кровотечения быстро нарастают. Кровянистые выделения из родовых путей часто отсутствуют. Имеются симптомы раздражения брюшины.

При прерывании внематочной беременности по типу трубного аборта клинические проявления менее выражены, симптомы нарастают постепенно, боли могут иметь периодический схваткообразный характер. Отмечаются кровянистые выделения из половых путей. Постепенно также развиваются признаки внутреннего кровотечения и симптомы раздражения брюшины.

Неотложная помощь

Неотложная помощь заключается в немедленной экстренной госпитализации на носилках в гинекологическое отделение. По жизненным показаниям проводится противошоковая терапия.

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника (разрыв, инфаркт, гематома яичника) клинически напоминает внематочную беременность и также характеризуется симптомами внутреннего кровотечения. Встречается, как и внематочная беременность, у женщин репродуктивного возраста. Помощь аналогична.

Перекрут ножки кистомы

Перекрут ножки кистомы яичника приводит к нарушению питания опухоли и развитию острого живота. Боли возникают остро или постепенно нарастают на стороне опухоли, появляются симптомы раздражения брюшины. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника.

Транспортировка на носилках в гинекологический стационар. Лечение на догоспитальном этапе не проводится.

Гнойные воспаления

Гнойные воспаления придатков развиваются при хронических аднекситах и сальпингоофоритах, приводят к перфорации и к излиянию гноя в брюшную полость. Возникает клиника общего перитонита.

Больных госпитализируют на носилках в стационар, имеющий гинекологическое и хирургическое отделения (из-за трудностей дифференциальной диагностики).

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит ограничен полостью малого таза. Возникает при распространении инфекции из матки и придатков. Боли интенсивные, локализуются внизу живота, иррадиируют в крестец, прямую кишку, нижние конечности. Отмечается тошнота, реже – рвота, задержка стула и газов, повышенная температура тела, симптомы интоксикации, местные симптомы раздражения брюшины.

Необходима немедленная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение.


Глава 4 Основные практические навыки при неотложных хирургических и травматологических состояниях

Раны

Виды и клиническая картина

Раной называется повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости покровов кожи или слизистых оболочек.

По виду ранящего орудия различают раны колотые, резаные, ушибленные, рубленые, рваные, укушенные, огнестрельные.

Колотые раны Колотые раны наносятся колющим орудием (игла, штык, удар ножом и др.). Характерная их особенность – большая глубина при небольшом повреждении кожных или слизистых покровов, при этом часто повреждаются глубоко лежащие органы и ткани: сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы. Такие раны очень коварны, так как в первые часы не всегда дают выраженную симптоматику повреждения органов; например, при колотой ране живота возможно ранение печени, желудка, но выделения желчи или желудочного содержимого из-за малой величины раны наружу нет, все выделяется в брюшную полость, и развернутая клиническая картина возникает через большой промежуток времени: появляются выраженные симптомы внутреннего кровотечения или перитонита. Опасны колотые раны тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносится патогенная микрофлора, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для нее хорошей питательной средой, создавая благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны Резаные раны наносятся острым предметом, чаще это нож, стекло. Эти раны наиболее благоприятны в плане заживления, так как количество разрушенных клеток невелико, края раны ровные; она зияет, создавая хорошие условия для оттока содержимого, для обработки раны.

Рубленые раны Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом (сабля, топор). Для них характерно глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, что снижает их сопротивляемость, осложняет обработку, способствует более частому развитию инфекции.

Ушибленные раны Ушибленные раны возникают под воздействием широкого ранящего оружия большой массы или предмета, обладающего большой скоростью. Форма их неправильная (извилистая, звездчатая), края неровные. Обычно наблюдаются при автотравмах, сдавлении тяжелыми предметами, ударами тяжелыми тупыми предметами. Наличие в ранах большого количества ушибленных омертвевших тканей делает эти раны особенно опасными в отношении инфекции. Разновидностью ушибленных ран являются рваные и рвано-ушибленные раны.

Скальпированные раны Скальпированные раны – имеется отслойка кожи, с подкожной клетчаткой. Такие раны опасны из-за шока, кровопотери.

Укушенные раны Укушенные раны наносят домашние животные (собаки, кошки), редко – дикие. Раны разнообразной формы, загрязнены слюной животных. Особенно опасны раны после укусов животных, больных бешенством.

Огнестрельные раны Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок), расстоянием пострадавшего от источника ранения; в современных условиях при применении пуль со смещенным центром тяжести – обширностью повреждений внутренних органов, когда одна пуля поражает несколько анатомических областей. Огнестрельные раны имеют разнообразные характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

Асептичные и инфицированные раны Раны делятся на асептичные, инфицированные и гнойные. Асептичные – это чистые раны, все остальные – инфицированные. Если произошла задержка с первичной хирургической обработкой раны (позднее обращение, отсутствие хирурга, транспорта для доставки в больницу), развиваются инфекционные осложнения.

Операционные и травматические раны По обстоятельствам нанесения раны делят на хирургические (операционные) и случайные (травматические).

Проникающие раны

По отношению к полостям тела (полости груди, живота, черепа, суставов) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны более опасны в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и внутренних органов.

В зависимости от анатомического субстрата ранения различают повреждения мягких тканей, кости, крупных сосудов и нервов, сухожилий.

Ранение может осложниться развитием:

1) кровотечения с появлением острой анемии;

2) шоком;

3) раневой инфекции;

4) возможностью нарушения целостности жизненно важных органов.

Основные клинические симптомы ранений и неотложная помощь при них

Местные и общие симптомы

К местным относятся:

1) боль;

2) кровотечение;

3) нарушение функции пораженного органа, конечности.

Общие симптомы: шок, инфекция, острая анемия и др.

Диагноз ранения затруднен только в случае бессознательного состояния пострадавшего и при множественных ранениях, когда часть ран при невнимательном обследовании может быть просмотрена. Фельдшер должен определить локализацию, размер и глубину раны, повреждение жизненно важных структур (на конечностях – магистральные сосуды и нервы, на туловище – органы груди и живота; на шее – магистральные сосуды, трахея, пищевод, на голове – повреждение головного мозга). При ранениях в области спины обследуют больного с целью установления повреждения спинного мозга, почек, в области промежности – повреждения половых органов, уретры, прямой кишки.

Важно определить характер кровотечения из раны: артериальное, венозное, смешанное, так как в случае артериального кровотечения на конечность следует накладывать кровоостанавливающий жгут; в случае венозного – давящую повязку, так как жгут в этом случае только усилит венозное кровотечение. Кровь при артериальном кровотечении алого цвета, выбрасывается довольно сильной, часто пульсирующей струей. При ранениях крупных сосудов слышен звук, напоминающий жужжание. Здесь нужен жгут выше раны. При венозном кровотечении кровь темная, не пульсирует, но может изливаться струей, меньшей интенсивности. Слабо наложенный жгут усилит венозное кровотечение; очень тугой жгут прекратит приток артериальной крови, сдавит нервные стволы, и кровотечение, остановленное таким образом, угрожает омертвением конечности. Если рана глубокая, судить о характере кровотечения можно следующим образом: осушить рану тампоном, прижать его на несколько секунд и убрать. Если рана мгновенно наполнилась алой кровью – кровотечение артериальное, если наполняется медленно и кровь темная – венозное.

Неотложная помощь

При поверхностных ранах производится обработка 30 %-ной перекисью водорода или раствором фурацилина (1: 5000); можно использовать 5 %-ный раствор хлорамина, слабо-розовый раствор марганцовокислого калия. Края раны обрабатывают 2–5 %-ным раствором йода, накладывают стерильную повязку, больной направляется в травмпункт. При глубоких ранах с кровотечением, если оно артериальное, выше раны накладывается резиновый жгут, в сопроводительном листе указывается время его наложения. Жгут накладывают либо на одежду, либо подкладывают салфетку, не более чем на 1,5 ч. При правильном его наложении кровотечение прекращается. Если имеется задержка с госпитализацией, то через 1,5–2 ч жгут ослабляют, осуществив предварительно пальцевое прижатие сосуда. Ослабляется жгут на 3–5 мин. В зимнее время жгут следует держать не более чем 1 ч, ослаблять – через 30–40 мин. Рана обрабатывается антисептиками (перекись водорода, фурацилин, хлорамин). Края раны обрабатывают 5 %-ным раствором йода, затем накладывается стерильная повязка. Обязательна иммобилизация конечности шиной. При венозном кровотечении – давящая повязка на обработанную рану, холод, возвышенное положение конечности. При ранах туловища накладывается марлевая салфетка (не менее восьми слоев марли), ее фиксируюет к коже лейкопластырь. В зависимости от общего состояния пострадавшего (коллапс, шок) проводятся соответствующие мероприятия (см. раздел «Шок»). Обезболивание – раствор анальгина 50 %-ный – 2,0 мл внутримышечно, либо баралгин, кеторол. Госпитализация на носилках в травматологическое, хирургическое либо сосудистое отделение. При обильной кровопотере, шоке, коме больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение.

Для лечения гнойных инфицированных ран разработана современная методика их очищения и обезболивания, основанная на принципах сорбционно-аппликационной терапии, – порошкообразные сорбенты компании «М. К. Асептика». Порошкообразные дренирующие сорбенты обладают высокими сорбционными свойствами, благодаря чему эффективно впитывают некротическое и гнойное отделяемое из раны. Преобразуясь в крупнозернистый гель, сорбенты обеспечивают надежную защиту раневой поверхности от внешнего воздействия.

Повреждения опорно-двигательного аппарата

Общая характеристика повреждений опорно-двигательного аппарата

Травмой, или повреждением, называются анатомические и функциональные нарушения тканей и органов, возникающие в результате действия факторов внешней среды.

Механизмы действия травмирующих агентов

Воздействия могут быть механическими (удар, сдавление, растяжение), физическими (тепло, холод, электричество), химическими (действие кислот, щелочей, ядов), психическими (испуг, страх). Тяжесть повреждения зависит от силы и времени воздействия этих факторов.

Наиболее часто повреждения вызываются непосредственным действием механической силы (удар, сдавление, растяжение) на ткани организма. Механические повреждения могут быть закрытыми и открытыми. Закрытыми повреждениями считают такие, при которых нет нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек. К ним относятся ушибы, растяжения, подкожные разрывы органов и мягких тканей (мышц, сухожилий, сосудов, нервов).

Открытые повреждения (травмы) сопровождаются обязательным нарушением целостности кожи или слизистых оболочек (раны, открытые переломы костей).

Повреждения, возникающие в результате одномоментного, внезапного, сильного воздействия на ткани организма, называются острой травмой. Повреждения, возникающие от постоянных и многократных воздействий малой силы, неспособных при одноразовом действии нанести травму, называются хронической травмой (профессиональные заболевания). Всякая травма, помимо местных нарушений тканей, вызывает те или иные общие изменения в организме: нарушение деятельности сердечнососудистой системы, дыхания, обмена веществ и др.

Травматизм и его виды

Совокупность травм у определенных групп населения, возникающих за ограниченный промежуток времени, называется травматизмом. Различают производственный травматизм, бытовой, спортивный, детский, дорожный и военный. Борьба с травматизмом является одной из основных задач органов здравоохранения и охраны труда.

Ушиб Ушиб – это повреждение тканей или органов без нарушения целости кожи и слизистых. Механизм ушиба – действие тупого предмета на участок тела. Это может быть как падение, так и удар предметом.

Клиническая картина Боль, кровоподтек, припухлость, нарушение функции ушибленного органа или области. При действии большой силы по касательной наблюдается обширная отслойка кожи. При ушибе крупного нерва может развиться шок или паралич области, иннервируемой этим нервом, при ушибе сустава нарушается его функция; ушибы внутренних органов (мозг, печень, легкие, почки, сердце) могут привести к тяжелым нарушениям во всем организме и даже к смерти.

Неотложная помощь

Действия фельдшера при диагнозе ушиба (называется его локализация): прежде всего необходимо создать покой поврежденному органу. На область ушиба необходимо наложить давящую повязку, придать этой области возвышенное положение, что способствует прекращению дальнейшего кровоизлияния в мягкие ткани. Для уменьшения боли и воспаления к месту ушиба прикладывается холод на 2–3 дня, затем – согревающие процедуры (УВЧ, соллюкс, сухое тепло, озокеритовые аппликации). При небольших ушибах мягких тканей, особенно конечностей, как правило, госпитализации не требуется, больной направляется в травмпункт. При обширных ушибах груди, живота, суставов – госпитализация в травматологическое или хирургическое отделение для исключения переломов, вывихов, повреждений внутренних органов. При ушибах конечностей – введение раствора анальгина 50 %-ного – 2,0 мл внутримышечно либо баралгина 5,0-ного, но-шпы 2 %-ной – 1,0 мл (можно добавить димедрол 1 %-ный – 1,0 мл) внутримышечно. При ушибах туловища обезболивающие лучше не вводить, чтобы не «смазывать» клинику повреждений внутренних органов.

Растяжения и разрывы связок

Растяжения и разрывы связок возникают при резких движениях в суставе, превышающих его физиологический объем.

Клиническая картина

Характеризуются появлением резких болей, быстрым развитием отека в области травмы и значительным нарушением функции сустава.

Неотложная помощь

Первая помощь при растяжениях такая же, как при ушибах. Госпитализации в стационар, как правило, не требуется, больной направляется (транспортируется на машине) в травмпункт.

«Краш»-синдром «Краш»-синдром – очень тяжелая травма, при которой происходит сдавление частей тела (чаще конечностей) с последующим развитием общих расстройств в организме. Такие повреждения возникают во время стихийных бедствий, аварий, обвалов, бомбардировок. Сдавление сопровождается развитием шока, в последующем – отравлением организма продуктами распада сдавленных тканей, в частности миоглобином, который блокирует почечные канальцы, вызывая острую почечную недостаточность. Такое состояние называют синдромом длительного сдавления («Краш»-синдром).

Неотложная помощь

Основной задачей при сдавлении является организация мер по немедленному извлечению пострадавшего из-под тяжести. Обкладывают поврежденные конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. Обязательна иммобилизация конечностей с помощью шин или других подручных средств (доска, палка). Для профилактики шока вводятся наркотики внутривенно или внутримышечно: промедол 2 %-ный – 1–2 мл; омнопон – 1–2 мл, морфин 1 %-ный – 1–2 мл; дается обильное питье, если есть возможность, назначается инфузионная терапия: внутривенно – растворы полиглюкина – 400 мл или реополиглюкина – 400 мл; 5 %-ной глюкозы – 500 мл, витамины группы В, С, натрия гидрокарбонат 7,5 %-ный – 100 мл. Вообще подходят практически любые растворы для инфузии, главная цель при этом – предупреждение и начало лечения шока. Больной лежа немедленно госпитализируется в хирургический стационар.

Вывих Вывих – это такое повреждение, при котором происходит смещение соприкасающихся суставных поверхностей, одной по отношению к другой. Вывих может быть полным, когда суставные поверхности перестают соприкасаться друг с другом, и неполным (подвывих), когда между суставными поверхностями имеется частичное соприкосновение. Возникают вывихи в основном под действием непрямой травмы, например, вывих бедра возможен при падении на согнутую ногу с одновременным поворотом ноги внутрь, вывих плеча – при падении на вытянутую руку.

Клиническая картина Симптомами вывиха являются боль в конечности, преимущественно в суставе, резкая деформация в области сустава (как бы «западение» его), отсутствие активных и невозможность пассивных движений в суставе, при попытке (осторожной!) пассивного движения в суставе он как бы «пружинит». Конечность фиксируется в неестественном положении, длина ее изменяется, чаще бывает укорочение.

Неотложная помощь

Помощь фельдшера: для уменьшения болей – холод на область вывиха, внутримышечное введение анальгетиков, при сильных болях и вывихах крупных суставов (плечевой, бедренный) – наркотические препараты. Иммобилизация конечности производится в том положении, которое она приняла после травмы. Верхнюю конечность подвешивают на косынке, нижнюю фиксируют шиной или подручным материалом. Не следует пытаться вправить вывих, так как иногда трудно установить, вывих это или перелом, тем более что вывихи часто с ними сочетаются. Вправление вывиха – врачебная процедура, поэтому пострадавшего транспортируют в стационар (отделение травматологии) сидя или лежа, в зависимости от локализации вывиха.

Переломы костей

Нарушение целости кости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухоль, воспаление и др.), называется переломом.

Основные осложнения переломов

Повреждение острыми концами отломков крупных сосудов, что ведет к развитию либо наружного кровотечения при открытом переломе, либо внутрисуставного кровоизлияния (при закрытых переломах) с развитием гемартроза (кровь в суставе).

Травма нервных стволов осколком кости, что может вызвать шок или паралич.

Инфицирование перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или сепсиса.

Повреждение жизненно важных органов (мозг, печень, легкие, селезенка и т. д.).

Классификация переломов

Травматические и патологические.

По состоянию кожи и слизистых в месте перелома – на открытые и закрытые; со смещением отломков и без смещения (по ширине, под углом, по длине и т. д.).

По локализации – на эпифизарные, метафизарные и диафизарные.

По особенности линии перелома – на поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вколоченные.

Первичные и вторичные.

Клиническая картина

Для перелома характерны резкая боль, усиливающаяся при любом движении и нагрузке на конечность, изменение положения и формы конечности, нарушение ее функции, отек в месте перелома, укорочение конечности, патологическая (ненормальная) подвижность кости. При пальпации области перелома – резкая боль, нередко костная крепитация (хруст сломанных костей). Проводить пальпацию конечности следует очень осторожно, двумя руками, стараясь не причинить лишней боли и особенно не вызвать осложнений (повреждение отломками сосудов, мышц, кожи, нервов).

При открытом переломе в ране видны отломки костей, нередко один или несколько их выступает наружу. В этом случае проводить пальпацию запрещается.

Правильная и своевременная первая помощь является одним из важнейших моментов в лечении переломов.

Неотложная помощь

Основные мероприятия первой помощи при переломах костей

Создание неподвижности костей в области перелома – иммобилизация.

Проведение мер, направленных на борьбу с шоком или на его предупреждение.

Организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

Иммобилизация конечности при переломе уменьшает боль и является одним из главных моментов в предупреждении шока, смещении отломков, ранении сосудов, нервов, мышц. Иммобилизация достигается наложением стандартных шин (Крамера, Дитрихса, Аболиной) или с помощью импровизированных шин из подручных материалов (доски, лыжи, палки, картон, ружье, прутья и т. д.).

Наложение шины следует производить непосредственно на месте происшествия и только после этого транспортировать больного. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Переносить больного нужно осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время удерживая на одном уровне.

При открытом переломе перед иммобилизацией кожу вокруг раны необходимо обработать спиртовым раствором йода или другими антисептиками и наложить асептическую повязку.

Для прочной иммобилизации конечностей необходимо иметь не менее двух шин, которые прикладывают к конечностям с двух сторон. При отсутствии шин и подсобного материала иммобилизацию следует произвести прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности – к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней – к здоровой ноге.

Правила при проведении транспортной иммобилизации

Шины должны быть надежно закреплены и хорошо фиксировать область перелома. Шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность; шину, конечность надо обложить ватой, обмотать бинтом.

Обязательна фиксация шиной двух суставов: выше и ниже перелома, а при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности.

При тяжелых, осложненных переломах необходимо обезболить пострадавшего внутривенным введением растворов промедола (2 %-ным – 1–2 мл); морфина (1 %-ным – 1–2 мл в растворе глюкозы 40 %-ной – 10 мл) или изотонического раствора натрия хлорида (0,9 %-ным – 10 мл). При простых переломах можно ограничиться внутримышечным введением растворов анальгина с димедролом. Если нет повреждений органов брюшной полости, то следует давать обильное питье. При тяжелых переломах назначают внутривенно полиглюкин 400 мл или реополиглюкин 400,0, что является началом лечения развивающегося травматического шока.

Транспортировка при переломах костей нижних конечностей, таза, позвоночника – лежа; верхних конечностей – сидя, либо в стационар с травматологическим отделением, либо в травмпункт.

Множественные и сочетанные повреждения (травмы)

Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой смертностью как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости, головного мозга имеются повреждения опорно-двигательного аппарата.

Множественными называют такие травмы, когда имеется два и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и т. д.).

Подобные травмы возникают при приложении травмирующей силы большой площади, веса или двигающейся с большой скоростью (падение с большой высоты, автои авиакатастрофы, стихийные бедствия, землетрясения, наводнения и т. д.).

Клиническая картина

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависеть как от локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, кровопотери, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько, и в соответствии с ними сочетанную травму классифицируют следующим образом:

1) сочетанная травма черепа;

2) сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

3) сочетанная травма внутренних органов.

При сочетанной травме черепа имеется травма черепа средней или тяжелой степени, которую сопровождают переломы костей конечностей, таза, позвоночника, переломы ребер. Здесь клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде сопора, комы. К мозговым расстройствам добавляются расстройства кровообращения, дыхания, сопровождающие шок, который при сочетанной травме имеется всегда (о шоке см. отдельный раздел).

Сочетанная травма с повреждением живота может сопровождаться симптомами внутреннего кровотечения или повреждением внутренних органов.

Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей.

При травме необходимо выявить ведущие повреждения, а также наличие угрожающих жизни состояний: шока, острой кровопотери, острой дыхательной недостаточности и т. д. Обследование проводят одновременно с началом лечебных мероприятий, быстро, внимательно, без суеты. Оценивая состояние, фельдшер прежде всего должен опираться на следующие параметры: сознание (оглушение, сопор, кома), кровообращение (пульс, артериальное давление), дыхание (число дыхательных движений, наличие патологических типов дыхания, инородных тел ротовой полости, глотки, затрудняющих или прекращающих дыхание).

Неотложная помощь

Пострадавшего укладывают на носилки (желательно жесткие). Нарушения дыхания могут происходить вследствие закупорки дыхательных путей рвотными массами, кровью, зубным протезом, а также при западении нижней челюсти и языка. Полость рта и глотки очищают либо отсосом, либо марлевыми салфетками на зажиме, либо обмотав салфеткой палец. При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают искусственное дыхание либо аппаратами, либо «рот в рот» (при отсутствии самостоятельного дыхания). При правильно проведенных вышеуказанных мероприятиях восстанавливается самостоятельное дыхание, нередко вслед за этим пострадавший приходит в сознание.

Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное введение полиглюкина (400 мл внутривенно или 400 мл реополиглюкина), преднизолона (от 60 до 300 мл), гидрокортизона (125–250 мг); при ранении крупных артерий накладывают жгут. Если состояние остается крайне тяжелым, пульс и артериальное давление на низком уровне, пунктируют вторую вену и переливают 100 мл 40 %-ной глюкозы с 10 ЕД инсулина, продолжая также струйное введение полиглюкина с гормонами. При некоторой стабилизации артериального давления на уровне 70–80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферии (лучевая артерия) приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не стоит.

На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатыми бинтами, на мелкие раны – стерильные салфетки, укрепляя их лейкопластырем. При отсутствии травмы органов брюшной полости внутривенно вводят промедол 2 %-ный – 1–2 мл; омнопон и морфин противопоказаны при черепно-мозговой травме, так как вызывают угнетение дыхания. В таком случае следует вводить анальгин 50 %-ный – 2–4 мл; баралгин – 5 мл; максиган – 3–5 мл; триган – 3–5 мл внутривенно. Если при сочетанной травме имеются абсолютные признаки повреждения органов брюшной полости (выпадение в рану петли кишки, сальника, истечение мочи, желчи), наркотики вводить можно и нужно. Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей. При отсутствии или нарушениях дыхания – ИВЛ через маску. Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя специализированную реанимационную бригаду скорой помощи.

Шок

Клинико-патогенетическая характеристика шокового синдрома

Основные патогенетические механизмы развития шока

Шок – это общая реакция организма на чрезвычайное воздействие (травма, аллергия). Клинически – острая сердечно-сосудистая недостаточность и обязательно – полиорганическая недостаточность.

Основным звеном патогенеза травматического шока являются нарушения, обусловленные травмой тканевого кровотока. Травма ведет к нарушению целостности сосудов, кровопотере, что является пусковым механизмом шока. Возникает дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), обескровливание (ишемия) органов. При этом включаются компенсаторные механизмы, чтобы поддержать на нужном уровне кровообращение в жизненно важных органах (мозг, сердце, легкие, почки, печень) за счет других (кожа, кишечник и др.), т. е. происходит перераспределение кровотока. Это называется централизацией кровообращения, за счет этого некоторое время поддерживается работа жизненно важных органов.

Следующий механизм компенсации – тахикардия, что увеличивает прохождение крови через органы.

Но спустя некоторое время компенсаторные реакции принимают характер патологических. На уровне микроциркуляции (артериолы, венулы, капилляры) снижается тонус капилляров, венул, кровь собирается (патологически депонируется) в венулах, что равнозначно повторной кровопотере, так как площадь венул огромна. Далее теряют тонус и капилляры, они не дорастягиваются, заполняются кровью, происходит ее застой, отчего возникают массовые микротромбы в капиллярах – основа нарушения гемокоагуляции. Происходит нарушение проходимости стенки капилляра, утечка плазмы из него, на место этой плазмы опять поступает кровь. Это уже необратимая, терминальная фаза шока, тонус капилляров не восстанавливается, прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность.

В других органах при шоке изменения вследствие уменьшения кровоснабжения (гипоперфузии) носят вторичный характер. Функциональная активность ЦНС сохраняется, но сложные функции по мере ишемии мозга нарушаются.

Шок сопровождается нарушением дыхания, так как имеется гипоперфузия кровью легких. Возникает тахипноэ, гиперпноэ как результат гипоксии. Страдают так называемые недыхательные функции легких (фильтрующая, детоксикационная, кроветворная), в альвеолах нарушается кровообращение и возникает шоковое легкое – интерстициальный отек. В почках – вначале снижение диуреза, затем возникает острая почечная недостаточность, шоковая почка, так как почка очень чувствительна к гипоксии.

Таким образом, быстро формируется полиорганическая недостаточность, и без принятия срочных противошоковых мер наступает смерть.

Клиническая картина В начальном периоде часто наблюдается возбуждение, больной эйфоричен, не осознает тяжести своего состояния. Это эректильная фаза, она обычно короткая. Затем наступает торпидная фаза: пострадавший становится заторможен, вял, апатичен. Сознание сохранено вплоть до терминальной стадии. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Для фельдшера скорой помощи наиболее удобен способ примерного определения кровопотери по величине систолического артериального давления.

Определение кровопотери по величине систолического давления

Если систолическое артериальное давление – 100 мм рт. ст., кровопотеря не более 500 мл.

Если артериальное давление – 90-100 мм рт. ст. – до 1 л.

Если артериальное давление – 70–80 мм рт. ст. – до 2 л.

Если артериальное давление менее 70 мм рт. ст. – более 2 л.

Степени шока

Шок I степени – явных нарушений гемодинамики может не быть, артериальное давление не снижено, пульс не учащен.

Шок II степени – систолическое давление снижается до 90-100 мм рт. ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.

Шок III степени – состояние тяжелое. Систолическое артериальное давление – 60–70 мм рт. ст., пульс учащен до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот.

Шок IV степени – состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным, затем угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое артериальное давление – 60 мм рт. ст. Тахикардия 140–160 ударов в минуту, пульс определяется только на крупных сосудах.

Принципы лечения шока

Общие принципы лечения шока

Раннее лечение, так как шок длится 12–24 ч.

Этиопатогенетическое лечение, т. е. лечение в зависимости от причины, тяжести, течения шока.

Комплексное лечение.

Дифференцированное лечение.

Конкретные мероприятия

Инфузионно-трансфузионная терапия, приведение в соответствие дефицита ОЦК.

Анальгезия.

Коррекция нарушений дыхания.

Коррекция нарушений внутренней среды и поддерживающая терапия.

При травматическом шоке в первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, наложением зажимов на кровоточащий сосуд и т. д.

При шоке I–II степени показана внутривенная инфузия 400–800 мл полиглюкина, что особенно целесообразно для профилактики углубления шока при необходимости транспортировки на большие расстояния.

При шоке II–III степени после переливания 400 мл полиглюкина следует перелить 500 мл раствора Рингера или 5 %-ного раствора глюкозы, а затем возобновить инфузию полиглюкина. В растворы добавляется от 60 до 120 мл преднизолона или 125–250 мл гидрокортизона. При тяжелой травме целесообразна инфузия в две вены.

Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25-0,5 %-ным раствором новокаина в область переломов; если нет повреждения внутренних органов, травмы черепа, внутривенно вводят растворы промедола 2 %-ного – 1,0–2,0, омнопона 2 %-ного – 1–2 мл или морфина 1 %-ного – 1–2 мл.

При шоке III–IV степени обезболивание следует производить только после переливания 400–800 мл полиглюкина или реополиглюкина. Вводятся также гормоны: преднизолон (90-180 мл), дексаметазон (6–8 мл), гидрокортизон (250 мл).

Не следует стремиться быстро поднимать артериальное давление как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т. д.). При всех видах шока производится ингаляция кислорода.

Транспортировка осуществляется после прекращения инфузии. Если же состояние больного крайне тяжелое и предстоит транспортировка на большое расстояние, особенно в сельской местности, спешить не следует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кровопотерю (ОЦК), провести надежную иммобилизацию, стабилизировать по возможности гемодинамику.

Ожоги

Ожог – повреждение кожи и подлежащих тканей, возникшее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.

Термические ожоги

Термические ожоги возникают от непосредственного воздействия высокой температуры (пламя, кипяток, горящие жидкости и т. д.). Тяжесть повреждения зависит от высоты температуры, длительности воздействия, обширности поражения и локализации ожога. Ожог 1/3 тела часто заканчивается смертью.

По глубине поражения различают четыре степени ожога.

I степень – гиперемия кожи, отечность, боль.

II степень – более выраженная воспалительная реакция. Сильнейшая боль сопровождается интенсивным покраснением кожи и отслоением эпидермиса с образованием пузырей с прозрачной мутноватой жидкостью.

III степень ожога вызывает некроз всех слоев кожи. Белки клеток кожи свертываются и образуют струп, под которым находятся поврежденные и омертвевшие ткани.

IV степень – обугливание, самая тяжелая форма, при которой повреждаются кожа, мышцы, сухожилия, кости.

Сам факт ожога установить, конечно, нетрудно, но определить глубину и площадь ожога сложнее. Площадь ожога определяют по «правилу девяток»: голова – 9 %; рука – 9 %; передняя поверхность туловища – 18 %; нога – 18 % или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1 % площади поверхности кожи.

Неотложная помощь

Первая помощь фельдшера скорой помощи должна быть направлена на прекращение воздействия высокой температуры на пострадавшего: погасить пламя на одежде, удалить пострадавшего из зоны высокой температуры. Снятие одежды, тушение огня необходимо делать осторожно, чтобы грубыми движениями не нарушать целостность кожных покровов, одежду лучше разрезать, скорейшее наложение сухой асептической повязки, но можно ее намочить раствором фурацилина, аэрозолем «Пантенол».

Не следует производить какое-либо промывание области ожога, прикасаться к ожоговой поверхности руками, прокалывать эпидермальные пузыри, отрывать прилипшие к месту ожога части одежды, а также смазывать ожог жиром (вазелин, масло) и присыпать порошком. Это облегчает проникновение инфекции, затрудняет оказание врачебной помощи.

При обширных ожогах II–IV степени довольно быстро развивается ожоговый шок. Пострадавшего следует уложить, тепло укрыть, дать выпить большое количество жидкости. Сразу следует начать противошоковые мероприятия (инфузия полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, гормонов).

Обезболивание – введение наркотиков. Иммобилизация должна обеспечить такое положение обожженных участков тела, при котором кожа будет находиться в максимально ненатянутом состоянии, например при ожоге задней поверхности локтевого сгиба конечность фиксируется в разогнутом положении.

Госпитализация. Больные с небольшими по площади ожогами I и II степени могут сами прийти в травмпункт. Таким больным (за исключением больных с ожогами глаз, промежности, половых органов) оказывают амбулаторную помощь.

Остальные больные машиной скорой помощи доставляются либо в хирургические отделения стационаров, либо в ожоговые центры.

Химические ожоги Возникают от воздействия на ткани концентрированных кислот (соляная, серная, азотная, уксусная и др.) и щелочей (едкий натр, нашатырный спирт, негашеная известь), фосфора и некоторых солей тяжелых металлов. Под действием кислот на коже и слизистых быстро возникает сухой темно-коричневый или черный четко очерченный струп, а концентрированные щелочи вызывают влажный серо-грязный струп без четких очертаний.

Неотложная помощь

Первая помощь при химических ожогах зависит от вида химического вещества.

При ожогах кислотами (кроме серной) поверхность ожога необходимо в течение 15–20 мин обмыть струей холодной воды, а серная кислота с водой выделяет тепло, что может усилить ожог. Хороший эффект дает обмывание растворами щелочей: мыльной водой, 3 %-ным раствором пищевой соды.

Места ожогов, вызванных щелочами, также необходимо хорошо промыть струей воды, а затем обработать 2 %-ной уксусной или лимонной кислотой. После обработки на обожженную поверхность накладывается асептическая повязка или повязка, смоченная растворами, которыми обрабатывались ожоги.

Ожоги, вызванные фосфором, отличаются от ожогов кислотами и щелочами тем, что фосфор на воздухе вспыхивает и ожог становится комбинированным: и термическим, и химическим (кислота). Обожженную часть тела лучше погрузить в воду, под водой удалить кусочки фосфора, затем поверхность обрабатывают 5 %-ным раствором медного купороса и закрывают асептической повязкой.

Ожоги негашеной известью нельзя обрабатывать водой, здесь используется любое жидкое масло. Действие кислот и щелочей на слизистые оболочки, в том числе и при приеме внутрь, будет изложено в разделе «Острые отравления».

Отморожения

Это повреждения тканей в результате воздействия на них низких температур. При ослаблении организма (болезнь, травма, длительное воздействие ветра и холода) отморожение может наступить даже при температуре +3…+7 °C. Более подвержены отморожению дистальные отделы конечностей, уши, нос.

Степени отморожения

I степень – поражение кожи в виде различных расстройств кровообращения. Кожа бледная, несколько отечна, чувствительность ее резко снижена или отсутствует. После согревания кожа приобретает сине-красную окраску, отек увеличивается, часто наблюдаются тупые боли. Позднее возникают шелушение и зуд кожи. Область отморожения часто остается очень чувствительной к холоду.

II степень проявляется некрозом поверхностных слоев кожи. При отогревании бледные кожные покровы приобретают багрово-синюшную окраску, быстро развивается отек тканей, распространяющийся за пределы места отморожения. В зоне отморожения образуются пузыри, наполненные прозрачной или белой жидкостью. Кровообращение восстанавливается медленно. Для этой степени отморожения характерны общие явления: повышение температуры тела, озноб, недомогание, плохие сон и аппетит. Если не присоединяется вторичная инфекция, в зоне повреждения постепенно отторгаются некротизированные участки без развития рубцов. Кожа в этом месте длительно остается синюшной, со сниженной чувствительностью.

III степень – значительные нарушения кровообращения (тромбоз сосудов), что приводит к некрозу всех слоев кожи и мягких тканей на различную глубину, причем эта глубина выявляется постепенно. В первые дни – некроз кожи: пузыри, заполненные жидкостью темно-вишневого цвета. Повреждение глубоких тканей выявляется через 3–5 дней в виде влажной гангрены. Ткани при пальпации совершенно нечувствительны, но больные страдают от мучительных болей. Общие явления при данной степени отморожения выражены более сильно. Интоксикация проявляется потрясающими ознобами, значительным ухудшением самочувствия, вялостью, апатией.

IV степень характеризуется омертвением всех слоев ткани, в том числе и кости. Кожа остается холодной и абсолютно нечувствительной, быстро покрывается пузырями, наполненными черной жидкостью. Граница повреждения выявляется медленно. Отчетливая демаркационная линия появляется через 10–17 дней, возникает сухая гангрена. Общее состояние крайне тяжелое, наблюдаются дистрофические изменения в органах, выраженная интоксикация, боли.

Неотложная помощь

Помощь фельдшера заключается в немедленном согревании пострадавшего и особенно – отмороженной части тела. Пострадавший помещается в теплое помещение. Необходимо восстановить кровообращение в отмороженной части тела, это достигается с помощью тепловых ванн. За 20–35 мин температуру воды постепенно увеличивают с 20 до 40 °C, при этом конечность отмывают мылом от загрязнений. После ванны поврежденные участки высушиваются, накладываются толстые асептические повязки. Нельзя смазывать жиром, мазями, особенно растирать кожу снегом, что ведет к ее большой травматизации и инфицированию.

Большое значение имеет общее согревание пострадавшего. Дается горячий чай, кофе, молоко, вводятся обезболивающие препараты. Больные госпитализируются либо в хирургическое отделение стационара, либо в ожоговый центр.

Повреждения груди

Характеристика повреждений груди

Один из сложнейших разделов экстренной помощи, требующий быстрой диагностики, адекватной терапии, скорейшей госпитализации в соответствующий стационар, так как в большинстве случаев тяжесть подобных повреждений велика, угрожающие жизни симптомы нарастают быстро, и от фельдшера зависит очень много в своевременной помощи таким больным.

Рассмотрим вначале повреждения груди.

Переломы ребер

Переломы ребер бывают одиночными и множественными. Причина – падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда. Множественные переломы ребер могут привести к острой дыхательной недостаточности, особенно у пожилых людей.

Клиническая картина

Резкая локальная боль в месте перелома ребра, невозможность сделать глубокий вдох (ведущий симптом). Резкая болезненность и костная крепитация в месте перелома, одышка.

Неотложная помощь

Обезболивание раствором анальгина 50 %-ным – 2,0 внутримышечно, при множественных переломах можно ввести 1–2 мл 2 %-ного промедола, возвышенное положение тела, кислород. Госпитализация: изолированные переломы одного ребра лечат амбулаторно; переломы более двух ребер – в хирургическом стационаре, желательно в торакальном отделении, так как следует своевременно выявить нередко сопутствующие переломам пневмои гемоторакс; при переломах нижних ребер – повреждение печени и селезенки.

Закрытый травматический пневмоторакс

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения целостности легкого. Является осложнением травмы грудной клетки. Причины возникновения почти те же, что и при переломах ребер, но сила воздействий на грудную клетку выше.

Клиническая картина

При пневмотораксе через разрыв легких или бронха воздух, входящий в грудную полость, сжимает легкое от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключением его из дыхания, причем иногда воздух нагнетается все больше и больше с каждым вдохом (клапанный, напряженный пневмоторакс), вследствие чего средостение смещается в противоположную сторону, перегибаются сосуды сердца и здорового легкого, быстро нарастают цианоз, одышка, боль в груди, и если не оказана помощь, прогрессирует легочно-сердечная недостаточность, наступает смерть.

Кроме одышки, боли в груди, при пневмотораксе аускультативно выслушивается ослабленное дыхание, а при обширном пневмотораксе оно не выслушивается вовсе. Практически всегда имеется подкожная воздушная эмфизема, иногда очень больших размеров, так как очень часто пневмоторакс сопровождается переломами ребер. Эмфизема видна на глаз (часто) и всегда определяется пальпаторно. Пульс учащен, систолическое артериальное давление повышено до 140–150 мм рт. ст.

Неотложная помощь

В случае неосложненного пневмоторакса – обезболивание либо наркотиками (реже), либо ненаркотическими анальгетиками (чаще), возвышенное положение туловища, кислород через маску.

Если имеется нарастание дыхательной недостаточности (цианоз, прогрессирующая одышка, беспокойство), то налицо напряженный пневмоторакс. Следует немедленно толстой иглой сделать пункцию плевральной полости во II–III межреберье по среднеключичной линии, т. е. перевести закрытый напряженный пневмоторакс в открытый, что буквально спасает жизнь больному, так как расправляется легкое, органы средостения. Манипуляция эта и фельдшерская, и врачебная, так как врача рядом может не быть, а угрожающие явления нарастают очень быстро.

Госпитализация – в хирургическое или торакальное отделение стационара.

Открытый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс – сообщение плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания. Все это приводит к колебаниям средостения, к смещению его и острой дыхательной недостаточности.

Клиническая картина

Общее состояние тяжелое, резкий цианоз, одышка, при каждом вдохе в рану с «хлюпаньем» входит воздух.

Неотложная помощь

Помощь заключается прежде всего в наложении окклюзионной повязки: края раны обрабатывают 5 %-ным йодом, вазелином, кладут на рану кусок клеенки, целлофана, протертый спиртом, накладывают сверху надежную повязку. После обезболивания больному дается кислород, и он транспортируется в хирургическое или торакальное отделение.

Гемоторакс

Гемоторакс – излияние крови в плевральную полость – одно из частых осложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Довольно часто встречается такая комбинация, как гемопневмоторакс. Чаще всего источником гемоторакса являются межреберные артерии, поврежденные при переломах ребер, реже – сосуды легкого. Количество излившейся крови может достигать 2 л и более. Опасность гемоторакса – как в нарастающем сдавлении легкого кровью и появлении острой дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери и шока.

Клиническая картина

Небольшой гемоторакс может не вызывать особых жалоб. Аускультативно отмечается ослабление дыхания в нижнесредних отделах легкого. При больших гемотораксах на фоне острой кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления) развивается острая дыхательная недостаточность. Больные испытывают тяжесть в груди, аускультативно определяется ослабление дыхания над всем легким.

Неотложная помощь

Помощь оказывается в зависимости от тяжести состояния. При небольшом гемотораксе – введение внутримышечно 2–4 мл 50 %-ного анальгина, кислород, госпитализация сидя в хирургическое или торакальное отделение. При развитии шока – внутривенное введение растворов полиглюкина, реополиглюкина, гормонов, быстрейшая госпитализация.

Ранения грудной клетки

В мирное время чаще наблюдаются колотые и резаные раны. Опасность для жизни представляют ранения проникающие, сопровождающиеся вскрытием плевральной полости и повреждением сердца, легких, крупных сосудов. Кроме того, при ранениях нижних отделов грудной клетки наблюдаются повреждения органов брюшной полости (торакоабдоминальные ранения).

Клиническая картина

Пострадавшие жалуются на боль в области раны, кровотечение. При проникающих ранениях наблюдается подсасывание воздуха, подкожная эмфизема. Если больной без сознания, в глубоком алкогольном опьянении, нет свидетелей происшествия, рана, особенно зимой, закрыта одеждой, нужно быть очень внимательным и не просмотреть ее.

Неотложная помощь

Помощь заключается в наложении повязки, обезболивании, холоде на рану, наложении герметичной (окклюзионной повязки); при открытом пневмотораксе дается по показаниям кислород. Госпитализация – в хирургический стационар.

Ранение сердца

Ранение сердца относится к числу наиболее опасных повреждений. Обширные ранения ведут к немедленной смерти. Около 15 % пострадавших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца погибают, как правило, не от острой кровопотери, а от тампонады сердца (скопление крови в полости перикарда, сдавливающей сердце).

Клиническая картина

Для развивающейся тампонады сердца характерны тяжелое общее состояние, низкое систолическое и высокое диастолическое артериальное давление, тахикардия с нитевидным пульсом, вздутие вен шеи, верхних конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых. Однако это развернутая клиника тампонады, а иногда, кроме раны в области сердца и некоторого снижения артериального давления, может ничего не быть, особенно если больной в состоянии алкогольного опьянения. Нужно помнить, что всякая рана в проекции сердца опасна в отношении возможных ранений сердца. Ошибки возможны, когда ранение наносят длинным узким ножом или шилом, рана располагается вне проекции сердца, особенно в области спины.

Неотложная помощь

При малейшем подозрении на ранение сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар (хирургическое или кардиохирургическое отделение). Обязательно должна быть пунктирована вена, начато переливание полиглюкина, реополиглюкина, гормонов во время транспортировки, по рации через старшего врача оповещается хирургическое отделение, куда везут больного, и он доставляется прямо в операционную, минуя приемное отделение.

Ушиб сердца

Ушиб сердца возникает при тупой травме грудной клетки (прямой удар в грудину, при множественных травмах груди).

Клиническая картина

Больных беспокоит интенсивная боль в груди, которая возникает сразу или через несколько часов после травмы. Чаще локализуется в месте ушиба или в области сердца, может иррадиировать в спину, челюсть, т. е. может имитировать стенокардию. В некоторых случаях боль отсутствует и проявляется после физической нагрузки через несколько часов или дней после травмы. Бывают также жалобы на сердцебиение, одышку и общую слабость. Из анамнеза – сведения о травме груди. Нарушения ритма сердца – наиболее частый вид патологии среди больных с ушибами сердца.

Неотложная помощь

При обращении к фельдшеру подобных больных необходима их срочная госпитализация в палаты интенсивной терапии.

Повреждения живота и органов брюшной полости

Характеристика повреждений живота и органов брюшной полости

Повреждения живота и органов брюшной полости относятся к числу опасных для жизни и во многих случаях требуют экстренной операции. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает прогноз.

Ушиб брюшной стенки

Ушиб брюшной стенки возникает вследствие прямой травмы. Могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематомы.

Клиническая картина

Боль усиливается при перемене положения тела, при подъеме головы. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Тем не менее всегда нужно иметь в виду возможность повреждения внутренних органов.

Неотложная помощь

Пострадавшего следует лежа доставить в хирургический стационар для динамического наблюдения. Обезболивающие и спазмолитики не вводятся, противопоказано также тепло на живот.

Повреждения живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением

Повреждения живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением возникают вследствие сильных ударов по животу при травмах, различных авариях. Источником кровотечения являются разрывы печени, селезенки, брыжейки кишечника. Как правило, пострадавший находится в тяжелом состоянии.

Клиническая картина

Имеются признаки геморрагического шока: бледность, холодный пот, снижение артериального давления, иногда до критических значений. Живот пострадавший щадит при дыхании из-за боли, он умеренно вздут, равномерно болезнен при пальпации, но большая болезненность обнаруживается в месте приложения травмирующей силы. Из-за скопления крови в брюшной полости при перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. Положителен симптом Щеткина – Блюмберга. Перистальтика ослаблена, а при нарастании перитонита может отсутствовать.

Неотложная помощь

Максимально быстрое доставление пострадавшего в хирургический стационар, при явлениях шока III степени – минуя приемное отделение. Инфузия растворов полиглюкина, реополиглюкина с гормонами, как при шоке, обязателен холод на живот. Противопоказано введение адреналина, мезатона, эфедрина, что хотя и несколько повысит артериальное давление, но усилит кровотечение и затруднит дальнейшее медикаментозное лечение шока. Транспортировка лежа, максимально щадящая.

Закрытые повреждения живота

Закрытые повреждения живота, сопровождающиеся разрывом полого органа. Механизм повреждения такой же, как при повреждениях с кровотечением, тем более что разрыв полого органа – желудка, кишечника, мочевого пузыря – очень часто сопровождается кровотечением, шоком.

Клиническая картина

Выход содержимого полых органов в брюшную полость, раздражение брюшины при этом дают очень сильный болевой синдром. С каждым часом процесс воспаления брюшины усиливается, распространяется, нарастают явления перитонита, вначале местного, затем диффузного (менее двух этажей брюшной полости), а затем и разлитого (более двух этажей). Пострадавший бледен, стонет от боли, старается лежать неподвижно. Сухой язык. Живот резко напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина – Блюмберга, в первые 1–2 ч – в месте травмы, а далее, по мере распространения перитонита, – по всему животу. При перкуссии живота может отсутствовать печеночная тупость из-за выхода в брюшную полость воздуха и скопления его над печенью.

Диагноз в типичных случаях не затруднен, сложнее определить травму живота у пострадавшего в бессознательном состоянии, в тяжелой степени алкогольного опьянения. В этих случаях диагноз будет предположительным на основании напряжения мышц живота, общего тяжелого состояния с нестабильной гемодинамикой.

Неотложная помощь

Госпитализация в хирургический стационар, лежа. При падении артериального давления – полиглюкин, реополиглюкин, гормоны.

Ранения живота

Ранения живота делятся на непроникающие, когда не повреждена брюшина, и проникающие (с ее повреждением). Абсолютными признаками проникающего ранения будут выпадение в рану петли кишечника, сальника, истечение мочи, желчи; все остальные признаки – относительные, и окончательный диагноз ставится только в стационаре. Раны живота могут быть колотыми, резаными, колото-резаными, огнестрельными.

Клиническая картина

Клиническая картина будет зависеть от того, преобладает ли кровотечение в брюшную полость или поврежден полый орган. Все симптомы описаны выше.

Неотложная помощь

На рану накладывается стерильная повязка, она укрепляется лейкопластырем. Нельзя вправлять выпавшие в рану органы, так как это может служить причиной их разрыва или кровотечения. Их следует закрыть ватными салфетками (с растворами фурацилина, новокаина, изотонического раствора натрия хлорида). Если есть абсолютные признаки проникающего ранения (см. выше), следует ввести наркотики, если этих признаков нет, от их введения следует воздержаться. При необходимости проводят противошоковую терапию. Во всех вышеописанных случаях ни в коем случае не давать пострадавшему пить. Госпитализация в хирургическое отделение, лежа.

Желчнокаменная болезнь, острый холецистит

Клиническая характеристика желчнокаменной болезни и острого холецистита

Желчнокаменная болезнь вызывается наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. У 96 % больных камни образуются в желчном пузыре и вызывают воспаление его стенки. Поэтому, когда говорят о желчнокаменной болезни, имеют в виду прежде всего холецистит, так как именно камни в сочетании с некоторыми другими факторами служат причиной воспаления стенки желчного пузыря. Холецистит может быть калькулезным (чаще всего) и некалькулезным. По характеру воспаления стенки пузыря различают катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный холециститы.

Наклонность к камнеобразованию отмечается главным образом у людей с различными болезнями обмена веществ: ожирением, атеросклерозом, диабетом и др. У женщин встречается в 6-10 раз чаще, чем у мужчин. В последние годы наблюдается значительное увеличение числа больных желчнокаменной болезнью. В настоящее время указывают на 3 фактора, приводящих к камнеобразованию: нарушение холестеринового обмена, застой желчи, инфекция и воспаление стенки желчных путей. Нарушение стабильности коллоидного состояния желчи, когда наблюдаются расстройства функций печени, также способствует образованию камней. В патогенезе желчнокаменной болезни значительную роль играют нарушения ритма и характера питания, адинамия, нервно-эндокринные расстройства, у женщин – беременность.

Клиническая картина

Желчные камни могут длительное время не проявляться. Боли и другие симптомы возникают при прохождении камня через протоки или при воспалении стенки желчного пузыря. Характерный симптомокомплекс – печеночная или желчная колика – возникает чаще всего после погрешностей в диете: приеме жирной, острой, жареной пищи, после приема алкоголя. Боли в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо или лопатку, сопровождаются рвотой с примесью желчи. Выделяют следующие симптомы, характерные для приступа острого холецистита, как калькулезного, так и бескаменного: симптом Ортнера – легкое поколачивание по реберной дуге справа вызывает усиление боли, френикус-симптом (из-за раздражения веточки блуждающего нерва) – боль при пальпации (давлении) между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа, симптом Мерфи – резкая боль при надавливании в правом подреберье. Приступы желчной колики могут постепенно стихнуть сами либо под воздействием медикаментов (см. ниже).

В межприступный период могут отмечаться чувство тяжести в правом подреберье, отрыжка, горечь во рту, снижение аппетита, запоры.

Осложнения

Камни в желчном пузыре могут вызвать ряд осложнений. Вследствие закупорки шейки желчного пузыря или пузырного протока камнем при наличии инфекции развивается эмпиема желчного пузыря. В таких случаях пузырь увеличен, напряжен, резко болезнен при пальпации. Боли мучительные, иногда пульсирующие, резко усиливающиеся при поворотах туловища, сопровождающиеся высокой температурой, ознобами. Лечение этого осложнения оперативное.

Самое тяжелое осложнение – развитие холангита, т. е. воспаления внутрипеченочных желчных ходов. Страдают все функции печени. Состояние больного резко ухудшается, появляются потрясающие ознобы, гектическая температура, резкая слабость, рвота, увеличение печени. Развитию холангита прежде всего благоприятствует застой желчи. Поэтому на фоне тяжелого состояния возникает медленно прогрессирующая желтуха, которая является одним из важных симптомов холангита.

Закупорка камнем общего желчного протока. Согласно статистике, примерно каждой четвертый больной с камнями желчного пузыря имеет и камни холедоха. Самым частым осложнением камней протоков является желтуха, которая называется обтурационной. Она возникает на фоне острого приступа желчнокаменной болезни. На 2-й день появляются характерные симптомы обтурации: вначале – пожелтение склер, мягкого нёба и потемнение мочи, затем – желтушное окрашивание кожных покровов. Стул обесцвечен, появляется кожный зуд. Камень самостоятельно может отойти в двенадцатиперстную кишку, тогда состояние быстро улучшается, желтуха исчезает к 10-15-му дню.

Серьезным осложнением калькулезного холецистита является перфорация пузыря как следствие пролежня от крупного камня. Клинически она протекает на фоне приступа холецистита. Сильнейшие боли в правом подреберье с напряжением мышц, рвота, брадикардия, сменяемая тахикардией. Лицо становится испуганным, бледным, кожа покрывается потом. Исходом перфорации может быть либо ограниченный, либо разлитой перитонит.

Неотложная помощь

При неосложненной печеночной колике, возникшей не в первый раз, т. е. диагноз холецистита (калькулезного или некалькулезного) ранее подтвержден, иногда бывает достаточно ввести внутримышечно растворы спазмолитиков: но-шпы – 2,0 мл; платифиллина 0,2 %-ного – 1,0–2,0 мл. Если приступ купирован, больному рекомендуют обратиться к хирургу для решения вопроса об операции или консервативного лечения. Если боли держатся, то больной лежа транспортируется в стационар, где имеется хирургическое отделение. При наличии осложнений (холангита, желтухи, перфорации желчного пузыря), когда состояние больного крайне тяжелое, его следует немедленно госпитализировать лежа в хирургический стационар. Можно ввести вышеуказанные спазмолитики до транспортировки, кроме обезболивающих средств, особенно противопоказаны морфин и омнопон, которые вызывают резкий и длительный спазм сфинктера Одди – дистального отдела общего желчного и панкреатического протока, открывающегося в двенадцатиперстную кишку. Повышение внутрипеченочного давления из-за затрудненного и без того оттока желчи вызовет дополнительное повреждение печеночных ходов, усилит боль вплоть до шока. Если предстоит длительная транспортировка больного, следует начать инфузию раствора глюкозы (5 %-я – 400 мл) с раствором новокаина (0,25 % – 100 мл) и спазмолитиками. Тепло или холод к животу прикладывать не рекомендуется.

Острый панкреатит

Клиническая характеристика острого панкреатита

Поджелудочная железа играет важную роль в процессах пищеварения и обмена веществ. Ее внешнесекреторная деятельность состоит в выделении в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока, содержащего ферменты (трипсин, липаза, мальтаза и др.), участвующего в процессах пищеварения, а внутрисекреторная деятельность – в выработке гормонов, прежде всего – инсулина. Диагностика заболеваний поджелудочной железы представляет одну из трудных задач в медицине, поэтому такие принципы, как своевременность, быстрота, точность и обоснованность диагноза, быстрая и своевременная доставка больного в хирургический стационар очень актуальны.

Острый панкреатит – сравнительно нередкое заболевание. Частота его колеблется в пределах 0,4–6,8 % от всех хирургических заболеваний. Тяжелые формы, в частности панкреонекроз, представляют непосредственную угрозу жизни больного и входят в группу болезней, объединяемых понятием «острый живот».

Классификация:

1) острый отек поджелудочной железы;

2) острый геморрагический панкреатит;

3) острый панкреонекроз;

4) гнойный панкреатит.

Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита являются заболевания желчных путей, в особенности – желчнокаменная болезнь. Часто заболевание возникает после приема в большом количестве жирной пищи, а также алкоголя, когда содержимое двенадцатиперстной кишки (желчь, кишечный сок, содержащий пищеварительные ферменты, бактерии) проникает в просвет протока поджелудочной железы, способствуя активизации панкреатических ферментов и самоперевариванию железы с образованием в ней очагов некроза. По-видимому, имеет значение также спазм сфинкера Одди и кровеносных сосудов с развитием в них тромбоза. В последнее время большое значение приобретает алиментарный фактор. Острый панкреатит оказывает отрицательное влияние на состояние других систем, в первую очередь – на систему кровообращения, в тяжелых случаях обусловливая возникновение коллапса. С другой стороны, панкреатические ферменты, поступающие в кровь, могут обусловить некротические процессы в других органах, тяжелую общую интоксикацию, лежащую в основе развития шока.

Клиническая картина Обычно начало болезни внезапное, в виде приступа резчайших болей постоянно нарастающего характера в эпигастральной области с иррадиаций влево, сзади, в спину, позвоночник, приобретающих опоясывающий характер. Вскоре появляется неукротимая рвота, не приносящая облегчения, изредка с примесью крови, икота. Кожа лица приобретает бледно-синюшный оттенок, иногда отмечается субиктеричность склер. Дыхание учащенное, поверхностное; пульс частый, малый; температура нормальная или субфебрильная. Язык сухой, обложен. На коже живота в эпигастрии, области пупка появляются синюшные пятна. При пальпации живота выявляется выраженная болезненность в эпигастрии слева, в левом подреберье, в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мэйо – Робсона). Вместе с тем вначале живот, несмотря на сильные боли, не напряжен, нет симптомов раздражения брюшины. В последующем они появляются, и тогда симптом Щеткина – Блюмбера определяется четко. Характерен также для острого панкреатита симптом Воскресенского: исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области вследствие отека поджелудочной железы. Нередки боли в области сердца, в отдельных случаях – инфаркт миокарда. Лабораторные методы исследования доступны только в клинике, и фельдшер должен опираться прежде всего на клиническую картину.

Неотложная помощь На эпигастральную область укладывается пузырь со льдом, обеспечивается максимальный покой. Запрещается употребление воды и пищи. Перед госпитализацией внутривенно вводится полиглюкин 400 + 20 мл 1 %-ного новокаина, добавляются спазмолитические средства: папаверин, атропин, платифиллин, но-шпа. Инфузионная терапия при тяжелых формах панкреатита с нестабильной гемодинамикой продолжается во время транспортировки. Больной доставляется лежа в хирургический стационар.

Острый холецистопанкреатит

Клиническая характеристика острого холецистопанкреатита

Это одновременное сочетание заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы.

Симптомы острого холецистопанкреатита:

1) жесткие, опоясывающего характера боли;

2) неукротимая мучительная рвота;

3) вздутие живота в эпигастрии;

4) иктеричность склер;

5) в тяжелых случаях – коллаптоидное состояние.

Клиническая картина Обычно клинически острый холецистопанкреатит начинается типичным приступом острого холецистита со всеми его симптомами. Затем появляются признаки острого панкреатита: боль усиливается, становится опоясывающей, присоединяется мучительная рвота, явления динамической кишечной непроходимости, появляются положительные симптомы Воскресенского, Мейо – Робсона, позднее – признаки перитонита, интоксикация.

Неотложная помощь

Первая помощь не отличается от таковой при тяжелых панкреатитах, холециститах. Госпитализация на носилках в хирургический стационар.

Ущемленные грыжи

Клиническая характеристика ущемленных грыж

Брюшной грыжей называется выход внутренностей из брюшной полости через естественные или искусственные отверстия вместе с покрывающим их пристеночным листком брюшины.

Анатомически грыжи бывают паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, диафрагмальные и послеоперационные.

Грыжи также разделяют на врожденные и приобретенные. Приобретенные грыжи обычно выходят через слабые места передней брюшной стенки при слабости ее мышц, физической длительной нагрузке. Таковы паховые, бедренные, пупочные и эпигастральные грыжи; они составляют самую большую группу. Грыжи бывают неущемленными, т. е. содержание грыжевого мешка легко вправляется в брюшную полость, и ущемленными, когда грыжевой мешок сдавливается в грыжевых воротах и грыжевое содержимое не вправляется. В плане экстренной помощи мы рассмотрели ущемленные грыжи, так как промедление с операцией при них, поздняя диагностика служат причинами тяжелых осложнений.

Составные части грыжи

Грыжевые ворота – отверстие в брюшной стенке, через которое грыжа выходит наружу.

Грыжевой мешок – это пристеночный листок брюшины, покрывающий внутренности, выходящие из грыжевых ворот.

Грыжевое содержимое – органы, которые находятся в грыжевом мешке. Чаще всего это петли кишечника, сальник.

Механизм ущемления брюшной грыжи связан с резким повышением внутрибрюшного давления при чрезмерной физической нагрузке: подъеме тяжести, сильном натуживании при дефекации, кашле. При этом в грыжевой мешок быстро выходит грыжевое содержимое (кишка, сальник), превышающее прежние размеры этой грыжи, и после прекращения нагрузки это содержимое ущемляется в грыжевых воротах и самостоятельно не может вправиться в брюшную полость. Из-за сдавливания органа и его сосудов в грыжевых воротах возникает нарушение кровообращения в нем; если ущемилась кишка, развивается, кроме этого, кишечная непроходимость. Исход ущемления – некроз грыжевого содержимого, перфорация кишки, флегмона грыжевого мешка, перитонит, сепсис.

Клиническая картина Больной отмечает боль, иногда очень сильную, в месте грыжевого выпячивания, которое часто увеличено в размерах, напряжено, перестало вправляться. При ущемлении возникает рвота, схваткообразные боли, особенно при ущемлении кишечной петли, задержка стула.

Неотложная помощь

От начала ущемления до необратимых изменений в ущемленном органе обычно проходит 6–8 ч, поэтому больной с клиникой ущемленной грыжи немедленно должен быть доставлен в хирургический стационар лежа.

Запрещается:

1) вправление грыжи (может быть перфорация петли кишки либо некротизированная петля послужит причиной разлитого перитонита);

2) тепло, ванны противопоказаны, лучше приложить холод;

3) нельзя вводить смазмолитики, анальгетики.

Нарушение этих правил – грубейшая ошибка, которая может стоить жизни больному.

Острая кишечная непроходимость

Клиническая характеристика острой кишечной непроходимости

Непроходимость кишечника характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого вследствие обтурации просвета кишки, сдавления или нарушения функции кишечника. По механизму возникновения выделяют механическую и динамическую (спастическую) кишечную непроходимость.

Спастическая и паралитическая непроходимость

Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкого спазма одного или нескольких участков кишечника могут быть аскариды, отравление свинцом, раздражение кишечной стенки инородным телом. В дальнейшем спазм может смениться парезом и параличом всего кишечника. Симптомы спастической непроходимости не отличаются от обтурационной (см. ниже). Характерно бурное развитие симптомов до тех пор, пока гипермоторная реакция, истощившись, не сменяется угнетением моторики кишечника.

Паралитическая непроходимость всегда бывает вторичной, обусловленной воздействием на кишечную иннервацию токсинов или рефлекторными влияниями. Чаще всего встречается при перитоните, ушибах живота, кровоизлияниях в брыжейку, забрюшинных гематомах. Решающим в установлении диагноза является нарастание вздутия живота.

Механическая непроходимость

Механическая непроходимость разделяется на странгуляционную (узкообразование) и обтурационную (обтурация просвета кишки опухолью, инородным телом).

Клиническая картина

Ведущие синдромы:

1) схваткообразные боли в животе;

2) тошнота и рвота;

3) задержка газов и кала.

Болевой синдром

Боль при механической (странгуляционной) непроходимости возникает остро, бывает очень интенсивной и схваткообразной, вплоть до шока. Для обтурационной непроходимости более характерно медленное нарастание боли, которая почти никогда не бывает интенсивной. При любой кишечной непроходимости боль первоначально локализуется в зоне патологического очага, потом она становится разлитой.

Рвота

Рвота – вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах – кишечным содержимым с каловым запахом. Чем ниже препятствие в кишечнике, тем рвота менее интенсивна. При низкой толсто-кишечной непроходимости рвота может отсутствовать.

Задержка стула и газов

Задержка стула и газов – один из важнейших симптомов кишечной непроходимости. Попытки больных опорожнить кишечник оказывается безрезультатными.

Нарушение белково-электролитного состава крови

С рвотой теряется жидкость, белки, электролиты, кроме того, в просвете кишечника, выше места непроходимости, также простаивает огромное количество жидкости, содержащей соли, белки (иногда более 10 л). Уменьшается ОЦК, прогрессирует обезвоженность, со временем нарушается проницаемость стенки кишечника выше места обтурации и в брюшную полость пропотевает экссудат с вирусными бактериями, развивается перитонит.

Полная и частичная кишечная непроходимость

Непроходимость бывает полной и частичной. Частичная чаще всего обусловлена опухолью, симптомы при этом менее ярки и носят либо затяжной характер, либо возникают в виде повторных приступов, стихающих самостоятельно или под влиянием консервативного лечения.

При полной кишечной непроходимости больной лежит на спине или на боку, принимает коленно-локтевое положение, проявляет двигательное беспокойство. Кожные покровы бледны, по мере увеличения срока заболевания нарастает интоксикация, появляется цианоз, черты лица заостряются. Температура тела длительно остается нормальной, вздутие живота может быть равномерным или занимать ограниченный участок. Иногда в период болевой схватки контурируется раздутая кишечная петля, на расстоянии слышно урчание. При пальпации в ранние сроки заболевания живот бывает мягким, при прогрессировании перитонита появляется напряжение с положительным симптомом Щеткина. При пальпации можно услышать шум плеска – симптом Склярова. Перкуторно над раздутыми петлями кишечника слышен тимпанит. Аускультативно можно определить звучные шумы, появляющиеся в периоды болевых схваток. Пальцевое исследование прямой кишки при кишечной непроходимости может выявить симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и раздутая ампула прямой кишки).

Неотложная помощь

Больные подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Если у фельдшера не возникает сомнения, что имеются механическая полная кишечная непроходимость, явное обезвоживание, интоксикация, то можно начать инфузионную терапию: внутривенно вводят раствор Рингера (500 мл), 5 %-ную глюкозу (500 мл); растворы «Дисоль», «Трисоль» (400 мл) с гормонами, 60–90 мг преднизолона или 125–250 мл гидрокортизона. Это будет как бы начало предоперационной подготовки. Если диагноз вызывает сомнение, ничего вводить не нужно, следует лежа транспортировать больного в стационар.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Клиническая характеристика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Это тяжелое осложнение либо острой, либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которое возникает в результате образования в стенке органа дефекта, открывающегося, как правило, в брюшную полость или в забрюшинное пространство. Чаще встречается у мужчин в возрасте 20–40 лет. В большинстве случаев прободение наступает у больных с длительным язвенным анамнезом. Прободение язвы приводит к истечению в свободную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на брюшину как химический, а затем, как бактериальный раздражитель.

Клиническая картина

Различают 3 стадии в течении прободной язвы.

Стадия I (первые 6 ч) – стадия шока, характеризуется резкой, «кинжальной» болью в эпигастрии. Состояние тяжелое. Бледность, холодный пот. Больной неподвижен, ноги приведены к животу. Пульс нормальный, артериальное давление снижено. Живот втянут, в дыхании не участвует. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны, мышцы напряжены, «живот как доска». Положительный симптом Щеткина. При перкуссии – исчезновение (часто) печеночной тупости за счет выхода воздуха из желудка в брюшную полость.

Стадия II – стадия мнимого улучшения, наступает через 5–6 ч, характеризуется уменьшением боли и напряжением мышц живота, улучшением самочувствия больного. Следует обращать внимание на симптомы развивающегося перитонита: эйфоричность больного, тахикардия, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина обычно сохраняются и в этом периоде.

Стадия III развивается через 10–12 ч и соответствует выраженной клинической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить первоначальную причину сложно. Решающую роль при этом играет тщательно собранный анамнез.

Неотложная помощь

Как при несомненно установленном диагнозе, так и при подозрении на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировка – на носилках. При тяжелом состоянии больного производят инъекции сердечно-сосудистых средств, дают кислород.

Категорически противопоказано введение наркотиков!

Острые желудочно-кишечные кровотечения

Клиническая характеристика острых желудочно-кишечных кровотечений

Желудочно-кишечные кровотечения делятся на язвенные и неязвенные.

Язвенные кровотечения возникают при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений. Небольшую долю кровотечений сопровождают неязвенные кровотечения: доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, эрозивный гастрит, синдром Маллори – Вейсса (трещина слизистой оболочки желудка в его субкардиальном отделе).

Клиническая картина

Кардинальные симптомы желудочно-кишечных кровотечений:

1) кровавая рвота – главный симптом кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета кофейной гущи, в некоторых случаях – рвота алой кровью со сгустками;

2) дегтеобразный стул – мелена, постоянный симптом гастродуоденального кровотечения.

В зависимости от интенсивности кровотечения он может проявляться через несколько часов или на 2-3-и сутки.

При значительной кровопотере у больных развивается картина общего малокровия: появляются общая слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, учащается пульс, снижается артериальное давление. При неизвестных кровотечениях причиной тяжелого состояния являются эрозивный гастрит, рак желудка и нормальная гипертензия. Все другие неязвенные кровотечения встречаются сравнительно редко и для экстренной диагностики, особенно фельдшерской, большого значения не имеют.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеет собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнений, тщательное объективное исследование больного (окраска кожных покровов, состояние печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.).

Для кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характерно наличие «язвенного» анамнеза, обострение болей и усиление диспептических явлений за несколько дней до кровотечения, исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения.

Среди неязвенных причин эрозивный гастрит занимает первое место (30–40 %). Причина кровотечений – множественные эрозии слизистой желудка. Тяжелые кровотечения редки.

Рак желудка среди причин неязвенного кровотечения составляет примерно 10–12 %. Кровотечения наблюдаются в период распада опухоли. Помимо кровотечения, наблюдается ряд общих и местных симптомов рака желудка, таких как прогрессирующая кахексия, потеря аппетита, пальпируемая опухоль.

Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка при нормальной гипертензии занимают 2-3-е места после язвенных гастродуоденальных кровотечений. Причиной является нарушение кровообращения в печени или препятствие току крови в системе воротной вены, что ведет к повышению портального давления, замедлению кровотока и расширению вен пищевода и кардиального отдела желудка с последующим изъязвлением слизистой, истончением вен под воздействием забрасываемого в пищевод желудочного сока. При нормальной гипертензии часто наблюдаются тяжелые кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и меленой. В отличие от язвенных кровотечений, у больных отмечается ухудшение общего состояния (плохое самочувствие, общая гипоксия, задержка стула) и не наблюдается болей в эпигастрии перед началом кровотечения. Общее состояние больных всегда тяжелое из-за заболеваний печени (алкогольный цирроз, гепатит). Печень, селезенка увеличены, расширены вены передней брюшной стенки, асцит, желтуха.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием болезней крови (болезнь Верльгофа, Шенлейн– Геноха, гиповитаминоз, гемофилия).

Основные причины кровоточивости при них:

1) нарушения сосудистой проницаемости;

2) количественная и качественная недостаточность тромбоцитов;

3) изменение свертываемости противосвертывающей системы крови.

Все они характеризуются генерализованной кровоточивостью – из десен, носа, в подкожную клетчатку. Однако болезни крови имеют достаточно четкую клиническую картину с длительным течением заболевания, с наблюдением у гематолога.

Неотложная помощь

Все больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями подлежат экстренной госпитализации лежа на носилках в хирургическое отделение.

Целесообразно внутривенное введение 100–150 мл аминокапроновой кислоты, 10–20 мл 10 %-ного хлористого или глюконата кальция, 250–300 мг дицинона; при низком артериальном давлении – введение наряду с вышеуказанными препаратами 400 мл полиглюкина или реополиглюкина. Обязателен холод на живот.

Нарушения кровообращения

Клиническая характеристика нарушений кровообращения

Нарушения кровообращения – очень емкая и обширная тема. К нарушениям кровообращения в любом органе или системе может привести как спазм сосудов вследствие гипертонии, стенокардии, так и нарушения при травмах, тромбозах и эмболиях сосудов с облитерацией их просвета и некрозом органа. Медик любой специальности может встретиться с нарушениями кровообращения любого генеза. Мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся нарушения кровообращения в экстренной хирургической практике. Это тромбозы и эмболии сосудов конечностей и брюшной полости. Другие нарушения кровообращения будут рассмотрены в соответствующих разделах, многое было рассмотрено выше, например нарушения кровообращения при шоке, ожогах, отморожениях.

Тромбозы и эмболии сосудов конечностей

Тромбозы и эмболии сосудов конечностей – состояние, требующее интенсивной терапии, а чаще всего – операции. Тромбозы и тромбоэмболии – это постепенная (тромбозы) или быстрая (тромбоэмболии) закупорка артерий крупного и среднего калибра сгустком крови, жировым эмболом (при переломах), разрушившейся атеросклеротической бляшкой в просвете сосуда. Эти состояния приводят к ишемии нижележащих тканей, с последующим некрозом их, в конечном итоге – либо к потере конечности, либо к токсемии из некротизированного участ ка и смерти.

Тромбозы артерий Тромбозы артерий – закупорка просвета артерии конечным тромбом. Пристеночный (внутри артерии) тромбоз чаще всего возникает на поврежденной интиме (внутренней оболочке) артерий. Это чаще атеросклеротическая бляшка, травма сосуда. На разрушившейся атеросклеротической бляшке постоянно накапливаются форменные элементы крови, образуя тромб, который постепенно закупоривает просвет артерии конечности.

Клиническая картина Боли в конечности (чаще в нижней) нарастают постепенно, усиливаются при ходьбе, чаще локализуются в икроножных мышцах, стопах (тромбоз бедренной артерии) либо во всей конечности (тромбоз бифуркации брюшной аорты). Больной вынужден отдыхать через каждые 100–150 м ходьбы. Постепенное увеличение боли при тромбозе объясняется, с одной стороны, постепенным уменьшением кровотока в конечности с ростом тромба, с другой – раскрытием коллатеральных сосудов, поддерживающих питание конечности ниже места тромбоза. Конечность при осмотре бледная, кожа прохладная, снижается болевая чувствительность кожи. По мере прогрессирования процесса снижается, а затем и исчезает пульсация артерий: при тромбозе бифуркации аорты – на бедренных артериях, в паховых областях и подколенных артериях, при тромбозе бедренной артерии – на подколенной артерии, тыльной артерии стопы. Постепенно нарастает боль, которая не стихает даже в покое, появляется контрактура мышц ниже места тромбоза, кожа становится цианотичной, теряет чувствительность, отсутствует пульсация на артериях, кожа приобретает окраску от багровой до почти черной, что говорит о глубоко зашедшем процессе – гангрене конечности.

Неотложная помощь

Если к фельдшеру обратился больной в данной стадии заболевания, он направляет его к сосудистому хирургу в поликлинику, который определяет дальнейшую тактику лечения больного. Чаще всего это госпитализация и операция – удаление тромба. Если больной обращается с сильными болями, отсутствием или едва уловимой пульсацией артерии, синюшностью кожи конечности, начинающейся контрактурой, он должен быть госпитализирован на носилках в стационар с сосудистым отделением. Целесообразно введение любых обезболивающих средств в терапевтических дозах, растворов но-шпы – 2 мл, папаверина 2 %-ного – 2 мл внутримышечно или внутривенно. Конечность должна быть иммобилизирована шиной. Развитие всех симптомов тромбоза артерий занимает время от суток до нескольких месяцев, чаще это 7-10 дней.

Тромбоэмболия артерий конечностей

Процесс, в отличие от тромбоза протекающий очень остро.

В этом случае просвет артерии закрывает тромб или его фрагмент, который попадает в артерию из другого участка тела, чаще всего из полостей сердца при мерцательной аритмии, когда в полости предсердий образуются тромбы. Тромб может достигнуть артерии конечности из полости малого таза при заболеваниях в этой области, при травмах других областей.

Клиническая картина Начало острое. Резкая боль в конечности, потеря ее чувствительности, исчезновение пульсации на артериях конечности, снижение артериального давления, слабость, холодный пот. Чем выше уровень окклюзии, тем ярче клиника и быстрее деструктивные изменения в органе. При достаточно хорошо выраженной коллатеральной сети кровообращения клиника нарастает медленнее, тем не менее гангрена конечности наступает менее чем через 24 ч.

Неотложная помощь

Больной должен быть немедленно на носилках госпитализирован в сосудистое отделение. Конечность иммобилизируют шиной, внутривенно вводятся (если нет коллапса) наркотические и ненаркотические препараты. При низком артериальном давлении необходима, если есть возможность, инфузионная терапия, лучше раствором реополиглюкина (400 мл).

Тромбозы и эмболии артерий брюшной полости В данном случае закрывается просвет сосуда, питающего либо кишечник, либо печень, селезенку. Механизм тромбоза и эмболии артерий такой же, как и артерий конечностей. Исходом этих состояний является вначале ишемия, затем – некроз, перфорация стенок органа, разлитой перитонит. Тяжесть состояния увеличивается в зависимости от окклюзии артерии, ее калибра. Крайне тяжелые состояния с высокой смертностью бывают при тромбозах и эмболиях чревного ствола, верхней и нижнебрыжеечной артерии. Диагноз труден, чаще всего фельдшер доставляет в стационар больного с диагнозом «острый живот».

Клиническая картина При тромбоэмболиях сосудов брюшной полости отмечается резкая боль в животе, чаще в области пупка, но очень быстро занимающая весь живот. Больные беспокойны, стонут. Может быть 1-2-кратная рвота, в отдельных случаях – 1-2-кратный жидкий стул. При осмотре: состояние крайне тяжелое, бледность, холодный пот, заостренные черты лица. Резко снижено артериальное давление, причем его не удается поднять ни вазопрессорами, ни гормонами, ни полиглюкином; артериальное давление может быть незначительно повышенным. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина. Перистальтика не выслушивается. В данном случае фельдшер должен начать инфузию растворов полиглюкина или реопоглюкина – 400–800 мл с гормонами (90-180 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) и транспортировать больного в хирургический стационар. Если возможно, следует вызвать на себя бригаду реанимации. При тромбозе артерий брюшной полости клиника развивается медленнее; боли неопределенной локализации в животе, часто схваткообразные; тошнота, отсутствие аппетита, недомогание, иногда – субфебрильная температура. При дальнейшем сужении артерии органа брюшной полости развивается вышеописанная картина с сильнейшими болями, коллапсом.

Неотложная помощь

Тактика фельдшера такая же, как и при тромбоэмболии.

Тромбофлебиты и флеботромбозы

Тромбофлебиты и флеботромбозы – частые нарушения кровообращения, особенно в нижних конечностях. Отличия тромбофлебита от флеботромбоза.

Прежде всего тромбофлебит, т. е. образование тромба в просвете поверхностной или глубокой вены возникает в патологически измененной вене. Часто это варикозное расширение вен, повреждения внутренней стенки вен того или иного характера. Имеет место нарушение оттока крови из конечности, его замедление, в результате чего образуется воспаление вены с образованием тромба, еще более нарушающего отток крови, вызывающего воспаление тканей конечности.

Флеботромбоз развивается в невоспаленной вене; она не изменена, тромбы рыхлые, легко отрываются, могут быть причиной тромбоэмболий сосудов других областей. Таким образом, в варикозно расширенной вене с явлениями воспаления возникает тромбофлебит, протекающий с местными и общими явлениями, и флеботромбоз, протекающий почти бессимптомно.

Клиническая картина

Клиника тромбофлебита: появляется боль, припухлость, отек, нарушение функции конечности, повышается температура, иногда до 39 °C с ознобом, головная боль, недомогание. При осмотре – состояние средней тяжести, резко тяжелое. Конечность отечна, синюшна; увеличены, резко болезненны и напряжены варикозно расширенные вены. При тромбофлебите глубоких вен отмечается равномерный отек стопы, голени, усиление боли при тыльном сгибании стопы, пальпации икроножной мышцы. На ногу больной не наступает или наступает с трудом. В отличие от тромбоза артерий, конечность теплая, сохранена пульсация артерий.

Особо опасен илеофеморальный тромбоз, т. е. тромбоз бедренно-подвздошного сегмента вены. Он развивается как самостоятельно, так и как восходящий из вен, расположенных ниже. Общее состояние тяжелое, высокая температура (до 41 °C), бред. Резкие боли во всей нижней конечности, особенно в паховой области, боль в подвздошной области. Конечность резко отечна, синюшна, кожа напряжена, горячая на ощупь; больной не может пошевелить ногой. Опасность илеофеморального тромбоза – дальнейшее тромбирование вен в дистальном направлении, с глубокими диффузнонекротическими изменениями тканей, сепсисом, тромбозами артерий других органов.

Неотложная помощь Больные с тромбофлебитом поверхностных вен без общих явлений подлежат амбулаторному лечению с обязательной консультацией хирурга, желательно сосудистого. Больные с явлениями интоксикации, тромбофлебитами глубоких вен требуют госпитализации в положении лежа, с иммобилизованной конечностью в сосудистое отделение, особенно больные с илеофеморальными тромбозами. Здесь необходимо ввести анальгетики (можно наркотические), ввести гепарин 5 тыс. ЕД внутривенно на 5 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, сделать иммобилизацию, как при переломе верхней трети бедра, и на носилках госпитализировать их в сосудистое отделение стационара.

Черепно-мозговая травма

Клиническая характеристика мозговой травмы

Актуальность лечения и диагностика черепно-мозговой травмы в наше время не вызывает сомнений: ухудшение условий жизни, безработица, растущая преступность, наркомания увеличивают криминальный травматизм. Из-за возросшего потребления алкоголя и наркотиков, частых их передозировок (наркотическая кома) труднее стало дифференцировать черепно-мозговую травму в коме; кроме всего прочего, отсутствие в стационарах современной диагностической аппаратуры также не способствует этому, поэтому все большее значение приобретает тщательный анамнез, осмотр больного. В основе повреждения мозговой ткани при травмах головы лежат прежде всего механические факторы: сдавление, натяжение и смещение. Смещение мозгового вещества может сопровождаться разрывом сосудов, ушибом мозга о кости черепа. Эти механические нарушения дополняются сложными биохимическими нарушениями в мозге.

Черепно-мозговая травма подразделяется на закрытую и открытую (проникающая и непроникающая).

Закрытая черепно-мозговая травма

Закрытая травма делится на сотрясение, ушиб и сдавление. Условно к закрытой травме относят также перелом основания черепа и трещины свода при сохранении кожного покрова над ними.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потеря сознания, тошнота или рвота, ретроградная амнезия; очаговой неврологической симптоматики нет.

Ушиб головного мозга

Ушиб мозга диагностируется в тех случаях, в которых общемозговые симптомы дополняются признаками очагового поражения мозга. Делится на ушиб легкой, средней, тяжелой степени.

Ушиб легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до 1 ч. После восстановления сознания жалобы предъявляются на головную боль, головокружение, тошноту, повторную рвоту. Отмечается ретрои антеградная амнезия, т. е. больной ничего не помнит до и после травмы. Неврологическая симптоматика нерезко выражена, заключается в асимметрии рефлексов с конечностей, нистагме, которые постепенно исчезают на 2-3-й неделе по сле травмы.

Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания на срок от нескольких минут до 4–6 ч. Отмечаются выраженные явления амнезии (ретрои антеградной). Жалобы на головную боль, многократную рвоту. Возможны преходящие расстройства жизненно важных органов: бради– или тахикардия, учащение дыхания, повышение температуры до субфебрильных цифр. В неврологическом статусе отмечается отчетливая очаговая симптоматика, зависящая от локализации контузионного очага; парезы конечностей, расстройства чувствительности, нарушение речи, зрачковые и глазодвигательные нарушения, менингеальные симптомы и другие, которые начинают постепенно сглаживаться на 3-5-ю неделю после травмы в течение длительного времени.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания на срок от нескольких часов до нескольких недель, во время которого отмечается выраженное двигательное возбуждение. Возникают тяжелые нарушения жизненно важных функций: повышение артериального давления, бради– или тахикардия, нарушение частоты и ритма дыхания, вплоть до патологического дыхания. Выраженная гипертермия. В нервологическом статусе чаще преобладают симптомы первичного поражения ствола мозга (плавающие движения глазных яблок, парез взора, нарушение глотания, рефлекс Бабинского). Иногда отмечаются судорожные припадки. Все эти симптомы регрессируют медленно, месяцами и годами, на фоне выраженных нарушений психики.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга может быть обусловлено внутричерепной гематомой, вдавленным переломом костей черепа, приводящими к ушибу головного мозга. Для сдавления головного мозга чаще характерно наличие «светлого промежутка», которого при тяжелом нарушении мозга может и не быть. Сдавление головного мозга развивается на фоне ушиба его различной степени тяжести и характеризуется жизненно опасным нарастанием общемозговых симптомов (усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и др.); очаговых симптомов (появление и нарастание пареза конечностей или гемипареза, вплоть до паралича, нарушение чувствительности и т. д.), появлением стволовых симптомов (возникновение или углубление брадикардии, расстройств дыхания или глотания). Одним из патологических симптомов, указывающим обычно на наличие внутричерепной гематомы, является резкое расширение зрачка на стороне гематомы (анизокория), а также возникновение эпилептических припадков. Следует помнить, что степень тяжести черепно-мозговой травмы не всегда совпадает с тяжестью состояния пострадавшего, так как последнее может быть обусловлено тяжелым сочетанным повреждением, приводящим, помимо нарушения сознания и очаговых неврологических нарушений, являющимися критериями тяжести травмы мозга, к нарушениям жизненно важных функций организма.

Неотложная помощь

Все пострадавшие с закрытой черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации на носилках в нейрохирургические отделения. При ушибах мозга средней, тяжелой степени, если больной находится без сознания, следует уложить его на спину, очистить рот и глотку от слизи, крови, других инородных тел; проводят ИВЛ мешком Амбу либо аппаратом типа КИ-3М, либо «рот в рот».

Внутривенно вводят 40–60 мл 40 %-ной глюкозы и 40 мл лазикса (если нет низкого артериального давления). Вводится внутривенно 5-10 мл 25 %-ного раствора магния сульфата для снижения внутричерепного и артериального давления, для предупреждения судорог.

Если артериальное давление низкое, начинают инфузию полиглюкина (400 мл с 60–90 мг преднизолона), лазикс при низком артериальном давлении вводить нельзя. Запрещается также введение морфина, омнопона, камфоры, так как эти препараты поднимают внутричерепное давление. В рот вводят воздуховод и, не прекращая инфузии, транспортируют больного.

Открытая черепно-мозговая травма Нередко сопровождается внедрением в мозг инородных тел и костных осколков. При повреждении твердой мозговой оболочки (проникающее ранение черепа) резко возрастает опасность инфицирования мозга. Открытая черепно-мозговая травма иногда протекает без первичной потери сознания, и медленное развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение или на прогрессирующий отек мозга. Механизм травмы при открытых повреждениях мозга такой же, как и при закрытых; состояние больных, как правило, тяжелое, они находятся в коме.

Неотложная помощь

Помощь заключается прежде всего в предупреждении и лечении отека мозга, что уже описано выше; реанимационных мероприятиях, наложении стерильной повязки на го лову.

Больной срочно госпитализируется лежа на носилках в нейрохирургическое отделение.

Повреждения позвоночника и спинного мозга

Открытые и закрытые повреждения позвоночника

Закрытая травма позвоночника и спинного мозга составляет не более 0,3 % от общего количества всех травм.

Выделяют три группы закрытых спинальных травм:

1) повреждение позвоночника без повреждения содержимого позвоночного канала;

2) повреждение позвоночника, спинного мозга и конского хвоста;

3) повреждение только спинного мозга.

Открытые повреждения позвоночника – повреждения, при которых нарушается целостность кожи. Выделяют проникающие повреждения, при которых нарушается целостность твердой мозговой оболочки, и непроникающие (твердая мозговая оболочка не повреждена).

Повреждения спинного мозга

Клинические формы поражений спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление, гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга, над– и подоболочечные кровоизлияния, эпидуральные и подпаутинные кровоизлияния, травматические радикулиты).

Учитывая патологоанатомические особенности травмы спинного мозга, следует иметь в виду возможность размозжения мозгового вещества с частичным нарушением анатомической целости спинного мозга, сдавлением спинного мозга и его корешков.

Сотрясение спинного мозга

Сотрясение спинного мозга – обратимые функциональные изменения по типу запредельного торможения.

Клинически сотрясение спинного мозга характеризуется обратимостью наступивших патологических изменений. Речь идет о преходящих парезах, параличах, преходящих расстройствах функций тазовых органов. Исчезновение патологических явлений, когда больной может считаться практически выздоровевшим (в этом клиническое отличие сотрясения от ушиба), происходит от нескольких минут и часов до 2–3 недель (в зависимости от тяжести сотрясения).

Ушиб спинного мозга

Ушиб спинного мозга представляет собой сочетание патоморфологических изменений (некроз, кровоизлияние и пр.) с функциональными изменениями. Сразу после травмы спинного мозга возникают параличи, парезы, протекающие с гипотонией мышц, арефлексией, расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов. При тяжелом ушибе различная степень восстановления наступает к 3-й неделе, при значительных анатомических повреждениях – к 4-5-й неделе.

Сдавление спинного мозга

Вследствие того, что спинной мозг находится в костном канале, к сдавлению его могут привести:

1) закрытые и огнестрельные переломы позвоночника со смещением отломков дужками тел позвонков;

2) грыжевое вытягивание межпозвоночных дисков;

3) металлические инородные тела;

4) эпидуральные гематомы.

При повреждении верхнешейного отдела (I–IV шейные позвонки) развивается спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности, тазовые расстройства. При вовлечении в процесс стволовых отделов мозга развиваются бульбарные симптомы, расстройство дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушение глотания.

При повреждении нижнешейного отдела (шейное утолщение, уровень V–VII шейных позвонков) развивается вялый паралич верхних конечностей и спастический – нижних; отмечается утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в верхних конечностях. Повреждение грудного отдела сопровождается нижней спастической параплегией, нижней параанестезией, тазовыми нарушениями.

При повреждении поясничного (уровень Х – XII грудных и I поясничного позвонков) развивается вялый паралич нижних конечностей, тазовые расстройства. Рано появляются цистит и пролежни. Иногда развивается синдром острого живота. Повреждение конского хвоста сопровождается периферическим параличом нижних конечностей, утратой чувствительности на нижних конечностях и в области промежности, корешковыми болями в ногах, циститом, тазовыми нарушениями, пролежнями. Сохранность произвольных сокращений отдельных мышц ниже предполагаемого уровня повреждения спинного мозга исключает анатомический перерыв и указывает на частичное повреждение.

Неотложная помощь

Главное – иммобилизация позвоночника, которая должна предупредить смещение сломанных позвонков; не допустить сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время транспортировки; не допустить повреждения сосудов спинномозгового канала и образования внеи внутриствольных гематом. Иммобилизацию позвоночника следует осуществлять в положении умеренного разгибания его.

При повреждениях шейного отдела на месте происшествия на шею накладывают массивную ватно-марлевую повязку, препятствующую наклонам головы в стороны и вперед. Лучше обеспечивает фиксацию картонно-ватный воротник Шанца. Весьма надежная фиксация шейных позвонков и головы осуществляется повязкой Башмакова с помощью двух лестничных шин Крамера, накладываемых во взаимно перпендикулярных плоскостях.

При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника больного укладывают на щит – любую жесткую поверхность. Щит покрывают одеялом. Если нет возможности создать непрогибающуюся поверхность или в области поясницы большая рана, пострадавшего укладывают на обычные мягкие носилки на живот. Под грудь и таз при этом подкладывают валики из соломы, сложенного одеяла, рюкзака и т. д.

При одновременном повреждении спинного мозга пострадавшего необходимо привязать к носилкам с целью предупреждения пассивных движений туловища во время транспортировки и дополнительного смещения поврежденных позвонков. Перекладывать таких пострадавших следует втроем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу, третий – под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновременно по команде, иначе возможно опасное изгибание позвоночника и дополнительная травма. Перед иммобилизацией внутримышечно вводят растворы анальгина 1 %-ного – 1,0; при сильном болевом синдроме – раствор промедола 2 %-ного – 1 мл или морфина 1 %-ного – 1 мл, омпонона 2 %-ного – 1 мл.

При открытых травмах позвоночника осторожно обрабатывают рану растворами перекиси водорода, фурацилином, накладывают асептическую салфетку, которую хорошо фиксируют лейкопластырем. Пострадавшего госпитализируют в стационар с нейрохирургическим отделением.


Глава 5 Основные практические навыки при реанимации и интенсивной терапии

Острая сердечная недостаточность

Клиническая характеристика острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность – одно из наиболее тяжелых нарушений кровообращения. Она может развиться в результате длительного кислородного голодания (гипоксии) в связи с кровопотерей или расстройством дыхания, травматического шока, пороков сердца (митральный стеноз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, отравление токсическими веществами). При острой сердечной недостаточности сердечная мышца теряет свою сократительную способность, поэтому сердце не может перекачивать притекающую к нему кровь. Резко уменьшается сердечный выброс, возникает застой крови. Если преобладает недостаточность левого желудочка, то кровь застаивается в легких, возникает переполнение малого круга кровообращения, развиваются сердечная астма, отек легких.

Если преобладает правожелудочковая недостаточность, то кровь застаивается в большом круге кровообращения, появляются отеки, увеличивается печень, уменьшается скорость кровотока и снабжение кислородом различных тканей и органов.

Итак, острая сердечно-сосудистая недостаточность – патологическое состояние, обусловленное несостоятельностью сердца как насоса, обеспечивающего адекватное кровообращение.

Типичными примерами острой сердечной левожелудочковой недостаточности служат сердечная астма и отек легких, в который обычно переходит сердечная астма. Это пароксизмальные формы тяжелого затрудненного дыхания, обусловленные выпотом в легочную ткань серозной жидкости с образованием либо интерстициального отека при сердечной астме, либо альвеолярного отека со вспениванием богатого белком транссудата (при отеке легких).

Причинами сердечной астмы и отека легких является первичная острая левожелудочковая недостаточность (инфаркт миокарда, гипертонический криз, левожелудочковая недостаточность у больных с миокардиопатией и т. д.) либо острые проявления хронической левожелудочковой недостаточности (митральный или аортальный порок, хроническая аневризма сердца, другие хронические формы ИБС). Остро возникшая слабость левого желудочка сердца ведет к основному патогенетическому синдрому – повышению гидростатического давления в легочных капиллярах. Здесь имеют место такие провоцирующие дополнительные моменты, как физическое или эмоциональное напряжение, гиперволемия (гипергидратация, задержка жидкости), увеличение притока крови в систему малого круга кровообращения при переходе в горизонтальное положение и другие факторы. Сопровождающие приступ возбуждение, подъем артериального давления, тахикардия, тахипноэ, усиленная работа дыхательной и вспомогательной мускулатуры повышают нагрузку на сердце. Гипоксия тканей и ацидоз вследствие плохой работы сердца сопровождаются дальнейшим ухудшением работы его, нарушением центральной регуляции, повышением проницаемости альвеол, снижением эффективности медикаментозной терапии.

Клиническая картина

Предвестники и стертые формы: усиление одышки, больной не может лечь. Удушье, покашливание или только саднение за грудиной при небольшой физической нагрузке, ослабленное дыхание и скудные хрипы ниже лопатки.

Сердечная астма: удушье с кашлем, свистящим дыханием. Форсированное учащенное дыхание, ортопноэ (вынужденное положение сидя). Возбуждение, страх смерти. Цианоз, тахикардия, часто – повышение артериального давления. Аускультативно: на фоне ослабленного дыхания – сухие, нередко мелкопузырчатые хрипы. В тяжелых случаях – холодный пот, «серый» цианоз, набухание шейных вен, прострация. Очень важен здесь дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой, поскольку при ней противопоказаны наркотики и показаны адреналитики.

Отек легких возникает более или менее внезапно либо при нарастании тяжести сердечной астмы. Появление при сердечной астме обильных мелкои среднепузырчатых хрипов, распространяющихся на передневерхние отделы легких, указывает на развивающийся отек легких. Появление пенистой, обычно розовой мокроты является достоверным признаком отека легких. Хрипы отчетливо слышны на расстоянии. Прочие признаки – как при тяжелой сердечной астме (см. выше). При отеке легких различают молниеносное течение (смерть в течение нескольких минут), острое (от 30 мин до 3 ч), затяжное (до суток и более).

Неотложная помощь

Лечение – экстренное уже на стадии предвестников. Для фельдшера последовательность терапевтических мероприятий во многом определяется их доступностью, временем. Если есть возможность, следует вызвать на себя бригаду кардиореанимации.

Помощь следующая:

1) купирование эмоционального напряжения, следует по возможности успокоить больного;

2) больного усадить со спущенными ногами;

3) нитроглицерин по 2–3 таблетки под язык каждые 5-10 мин под контролем артериального давления до наступления заметного улучшения (менее обильные хрипы, субъективное улучшение) или до снижения артериального давления. В ряде случаев этот комплекс мероприятий оказывается достаточным, заметное улучшение наступает через 5-15 мин. Если улучшения нет или оно малоэффективно:

1) вводится внутривенно 1–2 мл 1 %-ного раствора морфина медленно, на изотоническом растворе натрия хлорида;

2) фуросемид – от 2 до 8 мл 1 %-ного раствора внутривенно (не применять при низком артериальном давлении);

3) ингаляции кислорода через маску;

4) сердечные гликозиды – растворы дигоксина 0,025 %-ного – 1–2 мл или строфантина 0,05 %-ного в дозе 0,5–1 мл вводят медленно в вену на 0,9 %-ном растворе натрия хлорида;

5) преднизолон (30–60 мг) или гидрокортизон (60-125 мл) внутривенно для предупреждения или лечения повреждений альвеолярной мембраны; введение гормонов тем более показано при смешанной астме;

6) при смешанной астме с бронхоспазмом вводят медленно внутривенно 2,4 %-ный раствор эуфиллина в количестве 10,0 мл. Как «пеногаситель» используется ингаляция паров этилового спирта.

Больные подлежат экстренной госпитализации в кардиореанимационное отделение после купирования признаков левожелудочковой недостаточности либо при улучшении состояния. Следует повторить, что фельдшеру, который должен проводить вышеуказанные мероприятия, следует вызвать на себя кардиореанимационную бригаду скорой помощи.

Острая дыхательная недостаточность

Клиническая характеристика острой дыхательной недостаточности Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – патологическое состояние, при котором организм не может обеспечить доставку к органам и тканям необходимого количества кислорода. А. П. Зильбер (1978 г.) определяет ОДН еще проще: неспособность легких превращать венозную кровь в артериальную. Наиболее частые причины острой дыхательной недостаточности: травмы грудной клетки и органов дыхания, сопровождающиеся переломами ребер, пневмоили гемотораксом, расстройства центральных механизмов регуляции дыхания при травмах и заболеваниях головного мозга; нарушения проходимости дыхательных путей; уменьшение функционирующей поверхности легких, например при пневмонии, расстройстве кровообращения в малом круге (шоковое легкое, тромбоэмболия легочной артерии, отек легких); передозировка наркотиков.

Клиническая картина Признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, цианоз (отсутствует при кровотечении и анемии), тахикардия, возбуждение, затем прогрессирующая заторможенность, потеря сознания, влажность кожных покровов, багровый оттенок их, включение в дыхание вспомогательной мускулатуры. При прогрессирующей дыхательной недостаточности артериальная гипертензия сменяется гипотензией, нередко развивается брадиритмия, и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступает смерть.

Неотложная помощь

Реанимационные мероприятия в терминальной фазе ОДН малоэффективны, поэтому особенно важна своевременная интенсивная терапия ОДН. До выяснения причины ОДН категорически запрещается вводить больному препараты снотворного, седативного или нейролептического действия, а также наркотики.

Что может сделать фельдшер в случае ОДН? Все зависит от его квалификации, наличия под рукой медикаментов и аппаратуры. При нетяжелых заболеваниях и травмах и возникновении при этом ОДН часто помогают простые мероприятия. При переломах ребер (1–2) обезболивание раствором анальгина 50 %-ного -2–3 мл, баралгина, тригана, дача через маску кислорода прекращает или значительно смягчает ОДН.

Нарушение проходимости верхних дыхательных путей (инородные тела, слюна, кровь, слизь) устраняется либо отсосом, либо марлевым тампоном на зажиме с последующим введением воздуховода и ингаляцией кислорода. Лечение ОДН при сердечной астме и отеке легких подробно описано выше.

Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя бригаду реанимации скорой помощи. Все больные с острой дыхательной недостаточностью госпитализируются в стационары в зависимости от причины, вызвавшей ОДН.

Отек мозга

Клиническая характеристика отека мозга

К острому отеку головного мозга ведут прежде всего закрытые (сотрясения, ушибы, сдавление мозга) и открытые черепно-мозговые травмы, токсические воздействия – отравление алкоголем и его суррогатами, наркотиками и т. д.

Клиническая картина

Отек головного мозга характеризуется остро наступающим повышением внутричерепного давления с сонливостью, затруднением ориентировки в месте и времени, неадекватностью поведения; все может закончиться комой, т. е. бессознательным состоянием с отсутствием реакции на любые раздражители. Сухожильные, периостальные и роговичные рефлексы либо снижены, либо отсутствуют, в терминальной стадии ослабляется сердечная деятельность и снижается артериальное давление.

Поскольку характер неотложной помощи при отеке мозга имеет некоторые особенности, кому, обусловленную отеком мозга, следует дифференцировать с комами другого происхождения. При алкогольной коме отмечаются запах алкоголя изо рта, цианоз лица, рук (но бывает сочетание алкогольной комы с травмой черепа!). Уремическая кома развивается постепенно, характеризуется бледностью кожи, запахом мочи изо рта. При печеночной коме имеется желтуха, увеличена печень, на коже – сосудистые «звездочки» и «паучки». Диабетической коме свойственны запах ацетона изо рта, резкое, шумное дыхание, сухая кожа, мягкие глазные яблоки. При гипогликемической коме дыхание нормальное, обильная потливость, клонические судороги.

Неотложная помощь

Мероприятия при отеке головного мозга:

1) местная гипотермия – голова должна быть обложена пузырями со льдом или другими источниками холода;

2) внутривенно вводят 20–40 мл 40 %-ной глюкозы;

3) введение лазикса от 20 до 40 мл на физиологическом растворе;

4) введение глюкокортикоидов: 30–60 мг преднизолона; 6–8 мл дексаметазона;

5) в комплексном лечении отека мозга имеют большое значение ингаляции кислорода, внутривенные введения раствора пирацетама от 10 до 20 мл.

Больной должен быть госпитализирован в неврологический, а при травме черепа – в нейрохирургический стационар. Отек мозга токсического генеза (отравление), особенно при наличии комы, предполагает госпитализацию в реанимационное или токсикологическое отделение. Следует вызвать, если есть возможность, бригаду реанимации или неврологическую бригаду скорой помощи.

Острые отравления

Клиническая характеристика острых отравлений Состояния, возникающие при попадании в организм токсических веществ (ядов), либо большого количества иных веществ, вызывающих патологические изменения органов и систем. Отравления бывают эндогенными, когда внутренние органы поражаются в результате тяжелого заболевания (инфекции, злокачественной опухоли, болезни печени, крови и т. д.), и экзогенными, когда отравляющее вещество поступает извне. Экзогенные отравления делятся на пероральные (проникновение яда через рот), ингаляционные (вдыхание яда, токсина), парентеральные (введение токсинов внутривенно или внутримышечно, укусы ядовитых змей, пауков).

Неотложная помощь

Общие принципы оказания неотложной помощи:

1) ускоренное выведение токсических веществ из организма;

2) специфическая (антидотная терапия), благоприятно изменяющая метаболизм токсического вещества в организме или уменьшающая его токсичность (табл. 2);

3) симптоматическая терапия, направленная на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается данным токсическим веществом.

На месте происшествия необходимо установить причину отравления (случайность, суицид, криминал), выяснить вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм; по возможности узнать время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе или дозировку в лекарственных препаратах. Эти сведения следует вписать в сопроводительный лист (направление) фельдшеру скорой помощи для стационара, куда экстренно госпитализируют больного. Диагностика опирается прежде всего на клинические проявления «избирательной токсичности» вызвавшего заболевание химического вещества с последующей его идентификацией лабораторными методами.

Методы активной детоксикации организма

При отравлении токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является зондовое промывание желудка. Для этого используют 10–12 л воды комнатной температуры, порциями по 300–500 мл. После промывания желудка больному через этот же зонд вводят один из сорбентов: активированный уголь (не менее 10 истолченных таблеток), полифепан 10–30 г (1 ст. л.), энтеросгель и др. Сорбенты связывают большинство токсических веществ на своей поверхности, не давая возможности дальнейшего всасывания.

Противопоказания

Противопоказано назначение рвотных средств и вызывание рвоты у маленьких детей (до 5 лет) и у больных в сопоре, коме, при отравлении прижигающими веществами.

При ингаляционном отравлении следует прежде всего вынести пострадавшего на чистый воздух, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, дать кислород. При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмывание ее проточной водой.

Таблица 2. Специфическая (антидотная) терапия

Антидотная терапия при острых отравлениях может проводиться в следующих направлениях

Инактивирующее влияние на физико-химическое состояние токсического вещества в желудочно-кишечном тракте. Например, введение в желудок различных сорбентов: яичного белка, активированного угля, синтетических сорбентов, которые препятствуют всасыванию ядов.

Специфическое физико-химическое взаимодействие с токсическим веществом в крови, лимфе (химические противоядия парентерального действия). Например, использование унитиола, тиосульфата натрия для образования растворимых соединений и ускоренного их выведения с мочой с помощью форсированного диуреза.

Выгодное изменение путем биотрансформации токсических веществ с помощью использования «антиметаболитов». Например, применение этилового спирта при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем позволяет задержать образование в печени опасных метаболитов этих соединений: формальдегида, муравьиной и щавелевой кислот, задержать так называемый «летальный синтез».

Специфическая (антидотная) терапия сохраняет эффективность только в ранней фазе острых отравлений и может использоваться лишь при достоверном диагнозе отравления, в противном случае антидот может сам оказать токсическое влияние на организм.

Симптоматическая терапия

Психоневрологические расстройства при острых отравлениях складываются из совокупности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов вследствие сочетания прямого токсического действия на различные структуры центральной и периферической нервной системы, развившихся в результате интоксикации и поражений других органов, систем организма, в первую очередь – печени и почек. Наиболее тяжелые клинические проявления психоневрологических расстройств при острых отравлениях – острый интоксикационный психоз и токсическая кома. Если лечение комы требует строго дифференцированных мероприятий, то купирование психоза достигается путем применения психотропных средств (аминазин, галоперидол, ГОМК, реланиум, феназепам) внутримышечно и внутривенно.

Нарушения дыхания при острых отравлениях проявляются в различных клинических формах. Аспирационно-обтурационная форма наиболее часто наблюдается в коматозном состоянии в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой гиперсаливации. В этих случаях необходимо отсосом или тампоном удалить рвотные массы из полости рта и зева, глотки, вывести язык, ввести воздуховод. При резко выраженной саливации вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина, при необходимости – повторно.

Центральная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубокого коматозного состояния и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельного дыхания, что обусловлено поражением иннервации дыхательной мускулатуры. Фельдшеру в этих случаях необходимо применять искусственное дыхание либо мешком Амбу, либо аппаратами типа КП – ЗМ, обязательно при введенном воздуховоде.

К данным нарушениям функции сердечно-сосудистой системы относится экзотоксический шок, наблюдаемый при большинстве острых интоксикаций. Он проявляется резким падением артериального давления, бледностью кожных покровов, тахикардией и одышкой. Снижается ОЦК и плазмы, наблюдается уменьшение ударного и минутного объема сердца. В подобных случаях необходимо начинать инфузионную терапию: полиглюкин 400,0 мл; реополиглюкин – 400,0 мл с гормонами.

При отравлении кардиотоксическими ядами, первично действующими на сердце (хинин, хлорид бария, пахикарпин, гликозиды и др.), могут наблюдаться нарушение ритма сердца и развитие коллапса. В подобных случаях наряду с другими лечебными средствами внутривенно вводят 1–2 мл 0,1 %-ного раствора атропина, 10 мл 10 %-ного раствора хлорида калия.

Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот. При токсическом отеке следует вводить внутривенно преднизолон от 30 до 120 мг с 20–40 мл 40 %-ной глюкозы, 80-100 мг фуросемида, 5-10 мл 2,4 %-ного эуфиллина на физрастворе. Дополнительно с этим, если есть возможность, с помощью ингалятора применяют аэрозоли с димедролом, эфедрином, алупентом, новокаином.

Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлении нефротоксическими ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый углерод и т. д.), гемолитическими ядами (уксус, медный купорос). Следует уделить особое внимание профилактике почечной недостаточности, что осуществляется в конечном итоге адекватным лечением отравления. Гемосорбция, гемодиализ проводятся в стационарах; задача фельдшера – учесть, сколько больной выделил мочи за определенный промежуток времени, оценить ее свойства: цвет, прозрачность и сообщить об этом врачу.

Поражение печени (токсическая гепатопатия, гепатит) развивается при острых отравлениях «печеночными ядами» (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), некоторыми растительными ядами (мужской папоротник, бледная поганка, условно съедобные грибы). Клинически проявляется увеличением и болезненностью печени, иктеричностью склер и кожи. При острой печеночной недостаточности обычно присоединяются беспокойство, бред, сменяющиеся сонливостью, апатией, комой. Обнаруживаются явления геморрагического диатеза: носовые кровотечения, кровоизлияния в конъюнктиву, кожу, слизистые. При острых отравлениях поражения печени обычно сочетаются с поражением функции почек (печеночнопочечная недостаточность).

Применяют витаминотерапию: мультибион – 100 мл внутривенно капельно, 2 мл витамина В6; никотинамида, 1000 мкг витамина В12; унитиол 5 %-ный – 40–60 мл/сутки, до 500–750 мл 10 %-ной глюкозы с 16–20 ЕД инсулина в сутки.

Следует помнить, что во многих городах имеются реанимационно-токсикологические бригады скорой помощи, токсикологические отделения в многопрофильных лечебных учреждениях, куда следует госпитализировать больных с острыми экзогенными отравлениями, а бригады вызывать на себя, проводя до их приезда все возможные лечебные мероприятия.

Отравления отдельными ядами

Аконит (борец ядовитый, голубой лютик, иссык-кульский корень) Действующее начало – алкалоид аконитин. Смертельная доза – 1 г растения, 5-10 мл настойки. Нейротоксическое (курареподобное), кардиотоксическое, антипиретическое, которое обусловлено возбуждающим (в малых дозах) или угнетающим (в больших дозах) влиянием на центральную нервную систему, периферическую нервную систему, с ганглиоблокирующим эффектом.

Клиническая картина Тошнота, рвота, онемение языка, губ, щек, кончиков пальцев, ощущение жара и холода в конечностях, преходящие нарушения зрения, сухость во рту, жажда, головная боль, судорожные подергивания мышц лица, языка, конечностей, потеря сознания. Дыхание затрудненное, одышка смешанного типа, может быть внезапная остановка дыхания. Артериальное давление снижено. В начальной стадии – брадикардия, затем пароксизмальная тахикардия, фибрилляция.

Неотложная помощь

ИВЛ мешком Амбу через воздуховод, вызов на себя реанимационной бригады для интубации. При брадикардии – внутривенно атропин 0,1 %-ный – 1,0 мл на физиологическом растворе. При тахиаритмии – вначале внутривенно 5 %-ный унитиол 5 мл медленно, затем – обзидан 0,1 %-ный – 1–2 мл, витамин В1 – 2–3 мл, зондовое промывание желудка, энтеросорбция.

Алкоголь. Этиловый спирт, этанол

Смертельная разовая доза – 300 мл 96 %-ного спирта.

Различные виды действия этанола на организм называются алкогольной интоксикацией, которая делится на острую и хроническую. Острая объединяет состояние от легкого опьянения до глубокой комы. В медицинской помощи нуждаются больные в состоянии алкогольной комы, а также страдающие хроническим алкоголизмом при внезапном прекращении употребления алкоголя, что проявляется абстинентным синдромом или алкогольным психозом.

Клиническая картина

Во избежание тактических ошибок на догоспитальном периоде понятие «алкогольная кома» расширяется. Этот диагноз ставится больному, если контакт с ним отсутствует, выражена защитная рефлекторная реакция на вдыхание нашатыря: появляется гримаса на лице, движения головы, рук, ног, попытка подняться, суженные зрачки расширяются. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы снижены. Лицо, склеры гиперемированы, отечны. Гиперсаливация, гипергидроз, икота, позывы на рвоту, рвота. Запах алкоголя изо рта. Дыхание – как у спящего человека. При дальнейшем развитии алкогольной комы угнетается до полного исчезновения защитно-рефлекторная реакция, мышечный тонус, рефлексы. Зрачки расширены, может быть преходящая анизокория. Кожа холодная, липкий пот. Дыхание ослаблено, с периодами апноэ. Акроцианоз, цианоз слизистых. Артериальное давление снижено, тахикардия.

Неотложная помощь

Восстановление проходимости верхних дыхательных путей, туалет полости рта, воздуховод. Атропин 0,1 %-ный 1 мл для снижения гиперсаливации. При нарушениях гемодинамики (снижение артериального давления, тахи– или брадикардия): внутривенно полиглюкин или реополиглюкин 400 мл с 5 %-ным раствором глюкозы 400 мл, преднизолон 90-120 мг. Глюкоза 40 %-ная – 20–40 мл внутривенно; внутривенно унитиол 5 %-ный – 5 мл, тиосульфат натрия 30 %-ный – 20 мл. Витаминотерапия: внутривенно витамин С 5 %-ный – 10 мл на глюкозе, витамин В1 – 4–6 мл, витимин В6 – 8-10 мл внутримышечно. С целью коррекции метаболического ацидоза внутривенно вводится 200–300 мл бикарбоната натрия (3–4 %-ный раствор) или 100–200 мл трисамина. Промывание желудка с последующим введением энтеросорбента; однако при глубокой коме без интубации трахеи промывание не рекомендуется, это будет сделано в стационаре, куда фельдшер госпитализирует больного. Метиловый спирт Быстро всасывается в желудке и тонком кишечнике, метаболизируется в основном в печени до образования формальдегида и муравьиной кислоты, которые и обусловливают высокую токсичность метанола («летальный синтез»). Токсическое действие связано с угнетением ЦНС, развитием метаболического ацидоза, поражением сетчатки глаза, дистрофией зрительного нерва. Летальная доза при приеме внутрь – 100 мл.

Клиническая картина Опьянение выражено слабо, появляется тошнота, рвота и к концу первых суток – характерный синдром: сочетание упорной головной боли с болями в животе. Далее развивается нарушение зрения в виде тумана, сетки перед глазами, мелькания. Через 1–2 дня наступает резкое снижение остроты зрения или полная слепота. Кожа, слизистые сухие, гиперемированы, с цианотическим оттенком. Возбуждение, судороги. Тахикардия с последующим замедлением и нарушением ритма сердца. Артериальное давление падает. Острая сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессирует в сочетании с центральными нарушениями дыхания.

Неотложная помощь

Коррекция нарушений дыхания и кровообращения. Специфическая терапия – введение этанола. На вызове, после ЗПЖ (зондовое промывание желудка), дать внутрь стакан водки или внутривенно 30 %-ный раствор этилового спирта (20-граммовый шприц 96 %-ного спирта во флакон с глюкозой или физиологическим раствором). Ощелачивание – бикарбонат натрия 3 %-ный – 250–300 мл; витамины В1 и В6 – по 4–6 мл; аскорбиновая кислота 5 %-ная – 10–15 мл внутривенно.

Этиленгликоль (ЭГ). Антифриз, тосол, противообледенительная жидкость, тормозная жидкость Широко распространены в быту. Смертельная доза ЭГ – 80-100 мл через рот. Быстро всасывается в желудке, кишечнике, до 30 % в неизмененном виде выводится почками, остальное окисляется в печени.

Клиническая картина

После принятия ЭГ возникает состояние опьянения. Затем наступает период мнимого благополучия, до 12 ч.

Нейротоксический период

Симптомы поражения ЦНС прогрессируют, затем присоединяются симптомы нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы. Головная боль, головокружение, тошнота, частая рвота. Гиперемия лица. Мидриаз со снижением остроты зрения. Дыхание глубокое, шумное. Брадикардия, снижение артериального давления. При тяжелых отравлениях развивается кома. Нарастает цианоз, появляется тахикардия, гипертензия, а также ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Бабинского.

Нефротоксический период отравления

На 2-5-е сутки в клинике преобладают симптомы поражения почек: нефропатия, острая почечная недостаточность (олигои анурия, нарастание в крови креатинина, мочевины).

Неотложная помощь

Коррекция нарушений дыхания и кровобращения. Зондовое промывание желудка энтеросорбция, специфическая терапия – введение этилового спирта внутрь или внутривенно капельно (см. отравления метанолом). Обязательное введение внутривенно раствора хлористого кальция 10 %-ного не менее 20–30 мл. Внутривенно бикарбонат натрия 3 %-ный – 300–500 мл.

Помощь при отравлении суррогатами алкоголя та же, что и при острой алкогольной патологии.

Анальгин (бутадион, реопирин) В токсических дозах оказывает нейротоксическое действие. Понижает свертываемость крови, угнетает кроветворение. Возможно метгемоглобинообразование.

Клиническая картина

При таком отравлении развиваются беспокойство, возбуждение, тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, общая слабость, тошнота, рвота. Кожа бледная, холодная (снижает температуру тела), влажная. Тахикардия. При отравлении анальгином моча – от розового до красного цвета. Возможен понос. Иногда развиваются анафилактические реакции: кожные высыпания с диффузной эритемой, ангионевротическим отеком.

При тяжелых отравлениях (особенно у детей) – кома, зрачки расширены, цианоз кожи. Общие тонические судороги, захватывающие дыхательную мускулатуру.

Неотложная помощь

Купирование судорожного синдрома (реланиум – 10–20 мл внутривенно; диазепам – 1–2 мл внутривенно; ГОМК 10–20 мл внутривенно); зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Симптоматическая терапия.

Антидепрессанты трициклические

Антидепрессанты трициклические – тимолептики; амитриптилин, мелитрамил (имицин), азафен, фторацизин и т. д.

Быстро всасываются в желудочно-кишечный тракт. Выделяются с мочой в течение 1–2 суток. Токсическая доза – 500 мг, летальная – 1200 мг.

Клиническая картина

В легких случаях – сухость во рту, нарушение зрения, головокружение, слабость, психомоторное возбуждение, задержка мочи. Мышечные подергивания и гиперкинезы.

При тяжелых отравлениях (1000 мл и более) – спутанность сознания, вплоть до глубокой комы, приступы клинико-тонических судорог по типу эпилептиформных. Бради– и тахиаритмии, больной требует постоянного ЭКГ-контроля.

Неотложная помощь

Раствор аминостигмина 0,1 %-ный – 1–2 мл внутримышечно; при брадикардии – атропин 0,1 %-ный – 1 мл внутримышечно; внутривенно. Нарушение ритма сердца и проводимости купируют в зависимости от их типа. Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция.

Атропиноподобные вещества (атропин, белладонна, белена, дурман, аэрон, скополамин, циклодол, все лекарства, содержащие атропин) Быстро всасываются при любом введении. Выводятся с мочой, около 13 % в неизмененном виде в течение 14 ч. Избирательное токсическое действие: психотропное (холинолитическое), обусловленное блокадой М-холинореактивных систем. Первые симптомы отравления появляются через 30–60 мин.

Клиническая картина

I степень отравления (легкая). Заторможенность, сонливость, малая речевая продукция. Краткие эпизоды спутанности сознания. Расстройства внимания, памяти. Кожа и слизистые суховаты, обычной окраски. Мидриаз (расширены зрачки). Тенденция к повышению артериального давления.

II степень (средняя). Психотические расстройства, напоминающие начало делирия, но, в отличие от истинно психических расстройств, сохранена ориентация в собственной личности на фоне дезориентации в месте и времени. Наличие зрительных галлюцинаций. Грубые нарушения памяти на текущие события. Мидриаз больше. Повышение сухожильных рефлексов. Тахикардия, нечеткость ритма, повышение артериального давления. Гипертермия до 39 °C.

III степень (тяжелая) может протекать двояко:

1) по типу атропинового делирия – психотические изменения постоянны, галлюцинации носят агрессивный характер, активно сопротивляется действиям медицинского персонала;

2) более тяжелый вариант – коматозное состояние с явлениями отека головного мозга. Дрожание всего тела, отдельные подергивания мимической мускулатуры и конечностей сменяются генерализованными судорогами. Нарастает цианоз. На фоне тахипноэ – периодическое дыхание Чейн – Стокса. Артериальное давление снижается.

Неотложная помощь

Коррекция нарушений дыхания (см. общую часть) с параллельным введением антагонистов: аминостигмина (0,1 %-ный раствор 1–2 мл внутримышечно или внутривенно) или галантамина (0,1 %-ный – 1,0). Внутривенно – 40 %-ный раствор глюкозы 20 мл с витамином С (5 %-ный раствор 10 мл). При пероральном отравлении – промывание желудка через зонд, обильно смазанный вазелином. Энтеросорбция.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, аскофен, асфен, цитрамон) Быстро всасывается в желудочно-кишечный тракт. Около 80 % выводится в мочой в течение 1–2 суток. Летальная доза – около 30–40 г. Избирательное токсическое действие: психотропное, гемотоксическое (антикоагулянтное), стимулирующее действие на ЦНС.

Клиническая картина Возбуждение, эйфория. Головокружение, шум в ушах, ослабление слуха, диплопия. Дыхание шумное, частое. Бред, сопорозное состояние, кома. Иногда подкожные геморрагии, носовые кровотечения, желудочно-кишечные, маточные.

Неотложная помощь

При возбуждении: внутримышечно седуксен 0,5 %-ный – 2–4 мл или реланиум внутривенно – 10–20 мг. Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Внутривенно – раствор хлористого кальция 10 %-ного – 10 мл; дицинон 1–2 мл (при кровотечениях).

Ацетон Местно оказывает раздражающее действие. При резорбции в больших дозах – наркотическое действие с явлениями токсической нефропатии.

Клиническая картина После принятия ацетона наблюдается состояние опьянения с болями в животе, рвотой. При ингаляции (чаще групповой в среде подростков) паров вначале развивается галлюциноз. В дальнейшем галлюциноз прекращается и появляется эйфория. Сравнительно рано (после нескольких приемов) появляется психоорганический синдром: нечеткость мышления, вялость, заторможенность.

Неотложная помощь

При пероральном отравлении – зондовое промывание желудка, симптоматическая терапия. Лица, принимающие ацетон ингаляционно с целью эйфории, подлежат лечению у нарколога.

Бензины Относятся к растворителям наркотического типа действия. Выводятся из организма в неизмененном виде через легкие.

Клиническая картина После длительного воздействия паров бензина (более 2 ч) появляется чувство опьянения, головная боль, головокружение, тошнота, тремор пальцев рук и триада вегетативных симптомов: брадикардия, гипотония, гипотермия. Опасными являются ингаляционные отравления парами бензина высокой концетрации, сопровождающиеся потерей сознания и сопутствующими осложнениями со стороны дыхания и сердечной деятельности. Попадание небольшого количества бензина во время его «сифонирования» ртом не вызывает последствий, но если есть аспирация в дыхательные пути, возникает мучительный кашель, и через несколько часов развивается «бензиновая пневмония»; боль в грудной клетке, кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры тела, тахикардия, цианоз; объективные данные со стороны легких появляются на второй день (ослабленное дыхание, хрипы и т. д.).

Неотложная помощь

При своевременном лечении «бензиновые пневмонии» проходят без последствий.

Бензодиазепина производные (БДЗ) (транквилизаторы, атарактики)

Средства, избирательно устраняющие явления эмоциональной неустойчивости, напряженность, страх, тревогу.

К ним относятся сибазон (реланиум, седуксен), феназепам, нозепам (оксазепам); реладорм, радедорм (эуноктин); мепробамат, элениум, рудотель (мезапам), рогипнол, грандаксин и др.

Всасываются в желудке и тонком кишечнике. Метаболизируются в печени. Выделяются с мочой и калом. Летальная доза различная для разных препаратов, в среднем 1–2 г.

Клиническая картина Избирательное токсическое действие: психотропное, нейротоксическое, обусловленное торможением ЦНС, ослаблением процессов возбуждения подкорковых образований. Алкоголь, а также другие психотропные средства усиливают действие БДЗ. При отравлении отмечаются все степени угнетения сознания (от оглушенности до комы) с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения, аспирационные явления вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, особенно в коме.

Неотложная помощь

Восстановление проходимости дыхательных путей. Коррекция нарушений гемодинамики. Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Внутривенно – глюкоза 40 %-ная – 20–40 мл с витамином С 5 %-ным – 10 мл, рибоксин – 200–400 мг. Специфический антагонист – флумазенил (1–2 мг внутривенно или внутримышечно).

Борная кислота («Боракс», бура, натрия тетраборат) Нейротоксическое действие, обусловленное нарушением усвоения рибофлавина (витамин В2) печенью, степенью его связывания с белками крови.

Клиническая картина Тошнота, рвота, резкие боли в животе, диарея. При длительной упорной рвоте и поносе – обезвоживание организма с генерализованными судорогами.

Неотложная помощь

Купирование судорожного синдрома (седуксен, реланиум, феназепам). Зондовое промывание желудка. Возмещение потерь электролитов, обезвоживание путем инфузии полиионных растворов: Рингера – 500 мл, дисоль, трисоль – по 400 мл. Симптоматическая терапия.

Вех ядовитый (цикута, болиголов водяной) Семейство зонтичных. Наиболее ядовиты корневища растений, особенно поздней осенью и ранней весной. Содержат цикутотоксин. Быстро всасывается из ЖКТ. Летальная доза – 50 мг растения на 1 кг массы тела. Нейротоксическое действие связано с возбуждением ЦНС, блокадой м-холинорецепторов.

Клиническая картина Начальные симптомы появляются через 1,5–2 ч, иногда – спустя 30–40 мин. Саливация, тошнота, рвота, боли в животе, понос. Мидриаз, тахикардия, клонико-тонические судороги с потерей сознания. Артериальное давление повышается. Судорожный синдром переходит в кому с мышечной атонией, арефлексией. Кожа сухая, мидриаз. Дыхание поверхностное, редкое. Коллапс.

Неотложная помощь

В стадии возбуждения, при брадикардии – внутривенно атропин 0,1 %-ный – 1–2 мл. Купирование судорожного синдрома (см. общую часть). Коррекция дыхания и гемодинамики. Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция.

Гранозан

Гранозан – органическое соединение, химикат, используемый для протравливания семян в сельском хозяйстве. Нередки случаи массового отравления после употребления семян подсолнечника, обработанных гранозаном.

Энтеротоксическое, нейрои гемотоксическое действие.

Неотложная помощь

Лечение – см. тяжелые металлы.

Грибы ядовитые

Токсичность зависит от региона, сезона сбора, характера пищи.

Клиническая картина отравлений грибами с коротким латентным периодом

Существуют мускариноподобный (холинергический + гастроинтестинальный) синдромы. Вызывают: красный мухомор, тигровая поганка, грибы типа говорушки. Клиника развивается через 30–40 мин – 4 ч. Летальность – до 2 %. Тошнота, рвота, гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея, миоз (сужение зрачка). Боли в животе, диарея.

Атропиновый синдром: вызывают те же грибы, но содержат больше мусцепола и иботенической кислоты. Клиника развивается спустя 1,5–2 ч. Летальность – до 2 %. Бред, галлюцинации, судороги, потеря сознания.

Неотложная помощь

Промывание желудка проводить всем, кто употреблял грибы, даже если симптомы отравления не развились. Если больной с клиникой мускариноподобного синдрома, доза атропина не должна превышать 1–2 мл (1–2 ампулы 0,1 %-ного раствора) одномоментно, лучше внутривенно. При необходимости (сохранение гиперсаливации и бронхореи) введение атропина можно повторить через 30–60 мин. Лучше использовать производные бензодиазепинов: седуксен или реланиум по 2–4 мл 0,5 %-ного раствора.

Резиноидный синдром, или синдром гастроэнтерита. Вызывают сыроежки, группа солоников. Галлюцинаторный синдром вызывается грибами, произрастающими в Латинской Америке. Содержат токсины псилоцин, псилобицин, вызывающие нарушение психики, сходные с отравлениями ЛСД.

Клиническая картина отравлений грибами с длительным латентным периодом (более 6 ч)

Джиромитровый, или гельвеловый синдром. Свинушки, сморчки, строчки. Токсины их оказывают цитотоксическое, гемолитическое действие.

Тошнота, рвота, понос, боли в животе, гемоглобинурия (красная моча). При тяжелом гемолизе – нефропатия, гемоглобинурийный нефроз. Летальность – до 50 %.

Орелановый синдром. Токсин ореланин накапливается в различных пластинчатых грибах. Вызывает канальцевый некроз почек. Инкубационный период – 2–7 дней. Первые симптомы: тошнота, рвота, задержка мочи (олигоанурия). Летальность – до 15 %.

Фаллоидный синдром. Вызывают: бледная поганка, мухоморы. Содержат алкалоиды фаллоин, фаллоидин и аманитины. Последние, фиксируясь в печени и почках, вызывая блокаду синтеза РНК, хорошо связываются с альбуминами крови. Все эти токсины не разрушаются при термической обработке. Летальность – до 95 %.

Латентная фаза – 6-24 ч. Неукротимая рвота, боль в животе, слабость.

Фаза агрессии: это тяжелейший гастроэнтерит, иногда – холероподобный с геморрагией, нарушение водно-электролитного баланса, острая сердечно-сосудистая недостаточность, делирий, галлюцинации.

Фаза паренхиматозных нарушений – гепаторенальный синдром: токсический гепатит, печеночная кома, нефропатия.

Неотложная помощь

Коррекция нарушений гемодинамики, купирование судорожного синдрома (см. общую часть). Зондовое промывание желудка. Гемосорбция. Обязательная госпитализация всех, кто употреблял грибы.

Димедрол

Оказывает нейротоксическое, психотропное действие, обусловленное антигистаминным, холинолитическим и снотворным влиянием на ЦНС.

Клиническая картина Вначале – заторможенность, общая слабость, головокружение, сухость во рту, ухудшение зрения, двигательное беспокойство. Сознание спутано. Контакт с больным формальный. Кожа, слизистые сухие. Мидриаз. Тахикардия. Далее нарастает двигательное беспокойство, зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации. Многоречивость. Гиперкинезы, гипертонус мышц.

Неотложная помощь

Аналептики (кофеин, кордиамин, бемегрид) противопоказаны. Внутримышечное или внутривенное введение фармакологического антагониста – аминостигмина 0,1 %-ного – 1–3 мл, который купирует холинолитический синдром на «конце иглы». Купирование судорожного синдрома. ЗПЖ. Энтеросорбция.

Дихлорэтан (ДХЭ) В промышленности используется как растворитель, в быту – как составная часть клеев для пластмассовых изделий. Отравление ДХЭ – одно из наиболее тяжелых. Больничная летальность – около 50 %. Летальная доза – 15–20 мл. ДХЭ подвергается в организме окислительному дехлорированию при участии неспецифической оксидазной системы микросом (НОСМ) печени. Главная мишень поражения – печень.

Клиническая картина При поступлении внутрь – боль в эпигастрии, гиперсаливация, тошнота, упорная рвота, головокружение. Могут быть возбуждение, судороги, затем – слабость, сонливость, кома. Артериальное давление снижается до коллапса. Тахипноэ. Характерный ароматический запах изо рта. Печень увеличена, болезненна. Жидкий стул. Желтушность кожи, склер. Носовые, желудочные кровотечения.

Неотложная помощь

Для лучшего удаления яда перед промыванием в желудок вводится 200–300 мл вазелинового масла или глицерина. Обязательна энтеросорбция. Коррекция расстройств гемодинамики, введение полиглюкина, реополиглюкина, 5 %-ной глюкозы, растворов Рингера, дисоль, трисоль, гормонов (преднизолона до 3–5 мг/кг в сутки). В стационаре гемосорбция оказывает идеальный эффект в первые 1,5–2 ч после приема яда. Специфическая терапия: блокада НОСМ печени левомицетина сукцинатом (1 г внутривенно + 1 г внутримышечно); введение внутривенно 5 %-ного этанола (300–350 мл); внутривенное введение ацетилцистеина 5 %-ного 100 мл.

Изониазид (римифон, тубазид)

Изониазид (римифон, тубазид), производные: фтивазид, салюзид, метазид. Противотуберкулезные препараты.

Быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови – через 1–3 ч после приема. Избирательное токсическое действие: психотропное, нейротоксическое, судорожное.

Клиническая картина

При легкой и средней степени отравления через 30–60 мин после приема препарата появляются слабость, головокружение, головная боль, рвота, сухость во рту. В ответ на обычные раздражители (инъекции, измерение артериального давления) возникает приступ клонико-тонических судорог с потерей сознания.

При тяжелых отравлениях больные быстро теряют сознание, возникают серии развернутых генерализованных эпилептиформных припадков в ответ даже на прикосновение. На высоте судорожного припадка, на фоне продленного апноэ наступает остановка сердца.

Неотложная помощь

При легкой и средней степени отравления перед промыванием желудка вводится 4–6 мл реланиума или 2–4 мл 0,5 %-ного седуксена, 10 мл 5 %-ного раствора витамина В6. Повторное внутривенное введение витамина В6 – 10 мл. Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция.

Клофелин (клонидин, гемитон, катапрессан и др.) Токсическое действие связано с прямыми альфа-адреномиметическими и седативными свойствами препарата.

Клиническая картина

Первоначально – седативное действие: слабость, заторможенность, речь замедленна, смазана. Миоз, снижение мышечного тонуса. Брадикардия, снижение артериального давления, но кожа сухая, теплая.

При тяжелых отравлениях – сопор или кома без ретроградной амнезии.

Неотложная помощь

Больной во время оказания помощи должен лежать (возможны ортостатические явления). Внутривенное введение 0,1 %-ного атропина -1–2 мл, 30–60 мг преднизолона, зондовое промывание желудка, энтеросорбция.

Конопля индийская (план, марихуана, анаша, гашиш, «Блик», «Чарс» и др.) Произрастает на Украине, Дальнем Востоке, юге России. Действующее начало – тетрагидроканибиол. Наркотик, галлюциноген. Суточная доза – 4–5 г. Сопротивляемость низкая. Отравления возможны ингаляционные, пероральные.

Клиническая картина Однократный прием дает искаженное восприятие действительности, иллюзии, психическую релаксацию. В дальнейшем (при передозировке) возникают параноидальные реакции: поведение неадекватно ситуации, агрессия, психомоторное возбуждение. Эйфория чередуется с чувством страха. Тремор. Нарушена координация движений. Мидриаз (в отличие от героина и опиатов). Тахикардия, тахипноэ. Артериальное давление повышено. Затем появляется невесомость во всем теле с последующим расстройством сознания, вплоть до комы. Возможна смерть в результате внезапного сосудистого коллапса.

Неотложная помощь

При резком психомоторном возбуждении – 4–6 мл реланиума внутривенно. Коррекция нарушений гемодинамики (см. общую часть). При пероральном отравлении – промывание желудка через зонд. Энтеросорбция.

Медь (медный купорос, бордоская жидкость, купронафт и др.) Оказывает местное прижигающее действие. Резорбтивное нейро-гемо-нефротоксическое действие, обусловленное угнетением тиоловых ферментов.

Клиническая картина При поступлении внутрь медного купороса – тошнота, рвота, боли в животе, частый жидкий стул, слабость, головокружение, головная боль, тахикардия. При выраженном гемолизе – гемоглобинурия, ОПН (анурия, уремия). Токсическая гепатопатия, гемолитическая желтуха, анемия. При ингаляционном отравлении – сварке цветных металлов – острая «медная лихорадка»: озноб, гипертермия, головная боль, слабость, сухой кашель, одышка, в легких – разнокалиберные сухие хрипы.

Неотложная помощь

Внутривенно: анальгетики, атропин 0,1 %-ный -1 мл, димедрол 1 %-ный – 1 мл, унитиол 5 %-ный – 10–15 мл; тиосульфат натрия 30 %-ный – 10–50 мл; зондовое промывание желудка. При астматическом бронхите внутривенно эуфиллин 2,4 %-ный – 10,0, седуксен 0,5 %-ный – 1–2 мл, преднизолон 60–90 мг, алупент 1 мл внутримышечно. При гемоглобинурии – бикарбонат натрия 3 %-ный – 300–500 мл.

Метгемоглобинообразователи

Нитросоединения: нитриты натрия и калия, амилнитрит; нитраты (селитра); нитробензол и другие ароматические нитросоединения.

Нитрои аминопроизводные бензола: анилин, урзол и т. д. Характерно окисление двухвалентного железа с потерей способности к обратимой связи с кислородом и развитием гемической гипоксии. В организм яд поступает перорально, ингаляционно, через кожу. Выраженность интоксикации определяется скоростью образования метгемоглобина и внутрисосудистого гемолиза, компенсаторными возможностями организма.

Клиническая картина

Главный признак – цианоз («шиферный»). По степени тяжести классифицируется по концентрации метгемоглобина в крови.

I степень. Периферический цианоз: грязно-серо-синее окрашивание пальцев, носа, ушей, недомогание, шум в ушах. Содержание метгемоглобина – менее 30 %.

II степень. Цианоз распространяется на слизистые, появляются головокружение, тошнота, рвота, атаксия, обмороки, жжение над лоном, частое мочеиспускание. Моча приобретает цвет от розово-коричневого до бурого. Одышка переходит в ощущение удушья. Тахикардия сменяется брадикардией. Повышается артериальное давление. Содержание метгемоглобина – 30–50 %.

III степень. Кома, судороги, коллапс, паталогический ритм дыхания, содержание метгемоглобина – более 50 %.

Неотложная помощь

Зондовое промывание желудка. При попадании на кожу и слизистые – механическое удаление и обмывание пораженных участков водой. Внутривенно – хромосмон. Начальная доза – 1 мг/кг, разовая – не более 20 мл, медленно. Выждать 10–20 мин и следить за реакцией организма. Внутривенно тиосульфат натрия 30 %-ный – до 100 мл, дробно, унитиол 5 %-ный -15–20 мл, витамин С 5 %-ный – 15–20 мл. Кислородные ингаляции неэффективны, так как сродство к кислороду очень низкое.

Метронидазол (трихопол, флагил) Противотрихомонадное средство.

Клиническая картина После принятия больших доз – тошнота, рвота, диарея, угнетение центральной нервной системы.

Неотложная помощь

Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция.

Морфин Морфин – опий, омнопон, дионин, кодеин, кодтерпин, метадон, текодин, промедол, героин. Чаще используют суррогаты опия. Наркотические вещества.

Клиническая картина При приеме внутрь или при парентеральном введении токсических доз препаратов развивается кома – резкий миоз, гиперемия, затем синюшность кожи, гипотонус мышц. Нарушение дыхания – неровное, неглубокое, неритмичное, с довольно длительным апноэ. Тахикардия, часто повышение артериального давления. Смерть наступает от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров, часто – от аспирации рвотными массами.

Неотложная помощь

Антидот опиатов – раствор налоксона, вводится внутривенно по 1–3 мл, после чего обычно быстро восстанавливается ровное, глубокое дыхание, исчезает цианоз, восстанавливается сознание, мышечный тонус, больной становится адекватен. Показана ингаляция кислорода.

Дальнейшее лечение – у наркологов, амбулаторно и стационарно.

Нафтизин (санорин, галазолин) Сосудосуживающее и нейротоксическое действие, связанное с возбуждением адренореактивных систем.

Клиническая картина Артериальная гипертензия сопровождается резкой бледностью кожи, мидриазом, головной болью, головокружением, тремором рук, тахикардией. Возможно психомоторное возбуждение.

Неотложная помощь

Введение реланиума или седуксена. Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция.

Нейролептики

Производные фенотиазина: аминазин, тизерцин, френолон, трифтазин, фторфеназин, мажитил, сонапакс и др.

Производные бутирофенола: галоперидол, триседил, дроперидол, пимозид и др.

Производные разных химических групп: карбодин, клозанин, леполекс, азолептин, эглонил, раклоприд. Эти группы – атипичные нейролептики, дают выраженный антипсихотический эффект без экстрапирамидных расстройств. При отравлении нейролептиками отмечается тенденция к миозу, нарушению конвергенции, снижению или отсутствию сухожильных и периостальных рефлексов, сохранность реакции на болевые раздражители; нередко у одного и того же больного сочетаются несколько видов гиперкинеза (оральные гиперкинезы, тремор рук) или один гиперкинез сменяется другим.

Клиническая картина отравлений производными фенотиазина Вначале наблюдается седативный эффект (речь и поведение как у пьяного человека). Затем нарастают вялость, сонливость, мышечный тонус снижен, речь смазана. Кожа бледная, слизистые сухие, тахикардия. Артериальное давление снижено. Миоз. В случае тяжелых отравлений развивается кома.

Неотложная помощь Осмотр, оказание помощи, транспортировка только в горизонтальном положении (ортостаз!). Зондовое промывание. Энтеросорбция. Восполнение ОЦК внутривенно введением полиглюкина, реополиглюкина, гормоны – по показаниям. Для подъема артериального давления неэффективно введение мезатона, адреналина, так как альфа-рецепторы сосудов блокированы. Можно в/в ввести 1–3 мл кофеина 20 %-ного. При очень низком артериальном давлении – внутривенное введение дофамина, допамина.

Клиническая картина отравлений производными бутирофенола Наблюдается периодическая ригидность мышц плечевого пояса, шеи с запрокидыванием головы назад, тремор нижних конечностей. В более тяжелых случаях возникают угрожающие жизни судороги дыхательной мускулатуры, опистотонус.

Неотложная помощь

При опистотонусе с длительным апноэ, угрожающим остановкой сердца, методом выбора является введение больного в наркоз и проведение ИВЛ. Экстрапирамидная ригидность хорошо купируется внутривенным введением центральных холинолитиков (см. антидоты). Эффективно ввнутривенное введение 0,5 %-ного седуксена (2 мл) или 2–4 мл реланиума, 1–2 мл феназепама. Зондовое промывание желудка. Гемосорбция.

Пахикарпин Пахикарпин – алкалоид, блокирующий м-холинореактивные системы и подавляющий действие ацетилхолина. Отравления возникают у женщин, использующих токсические дозы препарата для внебольничных абортов. Летальная доза – 1–2 г. Выпускается в виде пахикарпина гидройодида (таблетки по 0,1 г, ампулы по 2 мл 3 %-ного раствора).

Клиническая картина Жалобы на общую слабость, боли внизу живота, тошноту, сухость во рту. Артериальное давление снижено. При дальнейшем развитии интоксикации мышечная слабость нарастает. Боли внизу живота приобретают схваткообразный характер. Ухудшается зрение. Мидриаз. Тахикардия, реже – брадикардия. Дыхание затруднено из-за слабости дыхательной мускулатуры, но видимых признаков гипоксии нет. Могут быть кровянистые выделения из влагалища. В дальнейшем мышечная слабость переходит в адинамию, дыхание частое, поверхностное. Потеря сознания, судороги с периодами апноэ. Смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Неотложная помощь

При недостаточности внешнего дыхания – ИВЛ. При любой тяжести отравления желудок промывать только лежа. Энтеросорбция. При коллапсе – внутривенно вводятся полиглюкин, растворы Рингера, 5 %-ная глюкоза с гормонами. Внутривенно во время инфузии – препараты, улучшающие проведение нервного импульса в ганглиях: прозерин 0,05 %-ный – 2–3 мл, АТФ 1 %-ный – 3–4 мл; витамин В1 – 4–6 мл. Транспортировка на носилках.

Пилокарпин Токсическое действие связано с возбуждением периферических М-холинореактивных систем. Применяется в офтальмологии как миотическое средство.

Клиническая картина Слабость, головная боль, ухудшение зрения, затрудненное дыхание, тошнота, рвота, стеснение в груди, боли в животе. Сознание сохранено, гиперемия лица, миоз, гиперсаливация, гипергидроз. Явление астматического бронхита. В легких дыхание ослаблено, разнокалиберные сухие и влажные хрипы. Брадикардия, затем – тахикардия, коллапс, судороги.

Неотложная помощь

Внутривенно – атропин, дробно, по 1–2 мл до симптомов атропинизации (сухость языка, купирование бронхореи, гипергидроза). На величину зрачка не ориентироваться. Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция.

Прижигающие жидкости

Крепкие неорганические кислоты: азотная, серная, соляная и др.

Крепкие органические кислоты: уксусная, щавелевая и др.

Едкие щелочи: нашатырный спирт, едкий натр, каустическая сода, едкое кали и др.

Окислители: перекись водорода, перманганат калия.

Минеральные кислоты оказывают местное прижигающее действие (коагуляционный некроз с перфорацией стенки полого органа), сопровождающееся ожоговым шоком, а органические – еще и резорбтивное, с развитием внутрисосудистого гемолиза, токсической нефрои гепатопатии, ОПН.

Едкие щелочи оказывают только прижигающее действие (коагуляционный, рыхлый некроз с многочисленными язвами, эрозиями, перфорацией пищевода) с ожоговым шоком.

Перекись водорода Вызывает выраженные деструктивные изменения стенок пищеварительного тракта, сходные с таковыми при действии щелочей. Глубокие повреждения всех слоев стенки желудочно-кишечного тракта с нарушением целостности сосудистой стенки открывают путь газообразному кислороду в сосудистое русло (сосудов мозга, сердца).

Клиническая картина

В зависимости от количества принятого внутрь коррозивного яда химический ожог распространяется на полость ротоглотки, пищевод, желудок (соответствует 30 % поверхности тела), кишечник. Больной в эректильной фазе шока возбужден, стонет от боли. Рвота с кровью. Кожа бледная, влажная. Гиперсаливация, дисфония, дисфагия, тахикардия. Артериальное давление повышено. Живот болезнен в эпигастрии. Стул с кровью. При отравлении уксусной кислотой моча, в зависимости от степени гемолиза, от розового до вишневого цвета.

В торпидной фазе шока больной заторможен, нарастает гипоксия, ацидоз, сердечно-сосудистая недостаточность. Появляются признаки токсической гепатопатии, желтуха, олигоанурия. При попадании яда в дыхательные пути быстро нарастает отек гортани, возможна смерть от механической асфиксии. При отравлении азотной кислотой через несколько часов после принятия яда внезапно возникает токсический отек легких.

Неотложная помощь

Коррекция нарушений дыхания (см. общую часть). Премедикация перед зондовым промыванием желудка: атропин 0,1 %-ный – 1 мл + промедол 2 %-ный – 1 мл + супрастин 2 %-ный – 1 мл + преднизолон 1–2 мг/кг. Зонд обильно смазывают вазелином или растительным маслом, зондовое промывание желудка 10–12 л воды комнатной температуры, перед извлечением зонда – внутрь сырое молоко, альмагель, сырой яичный белок. Противошоковая терапия. Внутривенное введение бикарбоната натрия 3 %-ного – 300 мл. Лечение токсического отека легких (см. общую часть).

Раздражающие газы

Раздражающие газы (хлор, аммиак, окислы азота (нитрогазы), сернистый газ, сероводород, сероуглерод, формальдегид, зарин, фосген, си-эн, си-эс (типа «Черемуха») и др.).

Оказывают местное раздражающее действие с повреждением слизистых дыхательных путей, альвеол, резорбтивнонейротоксическое.

Клиническая картина При небольших концентрациях, обычно после латентного периода, наблюдаются признаки раздражения верхних дыхательных путей и глаз: явления ринита, сухой мучительный кашель до рвоты, явления астматического трахеобронхита, острого конъюнктивита. При тяжелых отравлениях токсический астматический трахеобронхит после периода мнимого благополучия (от 2–4 ч до 2–3 суток – расширенные показания для госпитализации!) переходит в токсический отек легких. Отек легких обычно вызван непосредственным мощным раздражающим эффектом токсиканта на эпителий альвеол с развитием гиперергического воспаления и отека легочной ткани. Этим токсический отек легких отличается от кардиогенного отека легких, при котором легочная гипертензия – результат слабости левого желудочка сердца. В атмосфере, загазованной сероводородом, быстро притупляется обоняние, появляются насморк, кашель, резь в глазах, блефароспазм, головокружение, нарушение координации движений, возбуждение, обмороки. Сероводород, связывая железо в цитохромах, вызывает тканевую гипоксию.

Неотложная помощь

При необходимости работать на зараженном участке персонал, оказывающий помощь, должен иметь противогазы. Раздражающие газы тяжелее воздуха и скапливаются в складках местности, подвалах, первых этажах. Рефлекторный ларингоспазм купируется введением больного в наркоз. Например, внутривенно седуксен 0,5 %-ный – 2–3 мл, затем ГОМК 20 %-ная – 10 мл медленно. Обязательны дробные введения кислорода. Наилучшее средство профилактики токсического отека легких – преднизолон внутривенно не менее 2–3 мг/кг. Для снижения локальной гипертензии – внутривенно лазикс 40–60 мг, показано внутривенное введение бронхолитиков: эуфиллин 2,4 %-ный -10 мл или алупент 0,5 мл в 20 мл физиологического раствора медленно. Витамин С 5 %-ный – 10 мл, унитиол 5 %-ный – 5-10 мл, тиосульфат натрия 30 %-ный – 10–30 мл. При отравлении сероводородом применяются амилнитрит, пропилнитрит, хромосмон.

При отравлении формальдегидом – ингаляции водяных паров с примесью углекислого аммония или нашатырного спирта для образования нетоксического уротропина.

Сердечные гликозиды

Препараты наперстянки: дигиталис, дигитоксин, дигоксин, кордегит, целанид, лантозид.

Препараты горицвета: адонизид, таблетки «Адонис-бром».

Препараты строфанта: настойка, строфантин К.

Препараты ландыша: настойка, коргликон.

Препараты желтушников: кардиовален, эризимин.

Наиболее опасны и часты отравления препаратами дигиталиса. Кардиотоксическое действие обусловлено ингибированием фермента АТФ-азы и затруднением транспорта ионов калия через клеточные мембраны в миокарде.

Клиническая картина Спустя час и более (до 6–8 ч может длиться «светлый промежуток») появляются тошнота, рвота, головокружение, слабость, больной «чувствует» свое сердце, отмечает тяжесть, замирание, перебои. Беспокоят боли в животе, иногда – диарея. Сознание не нарушено. Речь замедленна. Дыхание свободное. Кожа бледная. Выявляются расстройства зрения: темные и цветные пятна, кольца, шары, видение в желтом и зеленом цвете, снижение остроты зрения. Сначала у ранее здоровых лиц на фоне нормального или сниженного артериального давления появляется синусовая брадикардия, затем – различные нарушения ритма и проводимости, неимеющие никакой специфики при дигиталисной интоксикации. Нарушение ритма сердца сопровождается гиповолемическим шоком. Остановка сердца происходит в диастоле, что затрудняет реанимацию.

Неотложная помощь

Антиаритмическая терапия – под ЭКГ-контролем. Если нет нарушений А – В проводимости, внутривенно вводится раствор, содержащий ионы калия (лактасол, трисоль, раствор Рингера), а затем – антидот унитиол (5 %-ный 10 мл медленно). В зависимости от типа нарушений ритма – внутривенно панангин, лидокаин или атропин. Следующее мероприятие – зондовое промывание желудка с энтеросорбцией. Далее обеспечение миокарда энергетическими ресурсами: внутривенно кокарбоксилаза, АТФ, глюкоза 40 %-ная – 20 мл, преднизолон – 60–90 мг. Вообще задача лечения фельдшером отравлений дигиталисом, как она описана выше, очень сложна (ЭКГ-контроль, масса симптомов, видов нарушения деятельности сердца). По возможности следует вызвать на себя реанимационную, кардиореанимационную или обычную бригады скорой помощи, до ее приезда внутривенно ввести унитиол 5 %-ный – 10,0 мл; панангин -10 мл, наладить инфузию растворов Рингера, трисоли и, не прекращая ее, двигаться на машине в стационар или навстречу вызванной бригаде. Впрочем, таким образом следует поступать фельдшеру при любом тяжелом отравлении, травме, остром заболевании.

Сульфаниламиды Токсическое действие связано с образованием в крови сульфгемоглобина и метгемоглобина, кристаллизацией в кислой моче и повреждением кристаллами эпителия канальцев в почках.

Клиническая картина Тошнота, рвота, головокружение, головные боли, слабость, шум в ушах, боли в пояснице, напоминающие почечную колику. Кожа бледная, цианоз губ, акроцианоз. Тахикардия, умеренное снижение артериального давления. Токсическая нефропатия, возможна ОПН.

Неотложная помощь

Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Внутривенно капельно 3 %-ный раствор бикарбоната натрия – 150–300 мл. Димедрол 1 %-ный – 1 мл внутримышечно. При сульф– и метгемоглобинообразовании внутривенно унитиол 5 %-ный -10–15 мл, тиосульфат натрия 30 %-ный – 10–20 мл.

Тяжелые металлы В данную группу входят более 40 элементов с большой атомной массой (ртуть, медь, кадмий, золото, свинец, железо, мышьяк и др.). Ртуть, висмут входят в состав различных лекарств; растворы сулемы, оксицианида ртути и диоцида используют в качестве антисептиков. Соединения тяжелых металлов могут поступать в организм пероральным, ингаляционным путем, а также через слизистые и кожу. Эти вещества накапливаются в высоких концентрациях и долго остаются в почках, печени. Выделяются через почки, печень, слизистую желудка и кишечника, потовыми и слюнными железами, что сопровождается, как правило, поражением выделительных аппаратов этих органов. Механизм токсического действия складывается из местного и резорбтивного. Местное действие проявляется в деструкции ткани (некроз со струпом). В основе резорбтивного действия лежит блокада сульфгидрильных (тиоловых) групп, обеспечивающих биологическую активность более 50 % белков-ферментов.

Клиническая картина Металлический вкус во рту, тошнота, боль при глотании, по ходу пищевода, боль в эпигастрии или по всему животу. В тяжелых случаях появляется жидкий стул, возможны желудочно-кишечные кровотечения. Стоматит проявляется при отравлениях соединениями ртути и свинца темной каймой на деснах, болью в полости рта, гиперсаливацией. Ожог слизистых желудочно-кишечного тракта, тошнота и рвота наиболее часто отмечаются при отравлениях соединениями ртути и меди. Экзотоксический шок чаще встречается при отравлениях медью и хромом с обширным ожогом желудочно-кишечного тракта.

Неотложная помощь

Лечение экзотоксического шока (наркотики, спазмолитики, гормоны, поли– и реополиглюкин). Зондовое промывание желудка с введением в желудок 50-100 мл 5 %-ного раствора унитиола в начале и конце промывания. Слабительное внутрь (касторовое или вазелиновое масло).

Угарный газ (окись углерода – СО) Токсическое действие на организм основано на взаимодействии СО с гемоглобином крови и образованием карбоксигемоглобина, неспособного переносить кислород. Кроме того, СО соединяется с тканевым дыхательным ферментом, содержащим двухвалентное железо.

Клиническая картина Вначале больные жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту, рвоту. Могут быть периоды возбуждения. Речь и поведение, как у пьяного человека. Зрачки расширены. Тахикардия. Артериальное давление повышено. Затем больной теряет сознание, возникают клонико-тонические судороги, непроизвольные мочеиспускание, дефекация. Появляются признаки отека мозга: симптомы Кернига, Бабинского, «плавающие глазные яблоки». Кожные покровы малиново-розовые. Артериальное давление по мере углубления комы снижается. Тахипноэ. В терминальном состоянии появляются патологические типы дыхания, мидриаз.

Неотложная помощь

Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Основной антидот – кислород, который подается либо через интубационную трубку аппаратом, либо из мешка Амбу на свежем воздухе. Терапия судорожного синдрома (см. общую часть). Внутривенно вводятся антигипоксанты: унитиол, тиосульфат натрия, витамин С 5 %-ный – 10 мл, витамин В6 – 4–6 мл, преднизолон 90-120 мг, гидрокортизон – 125–250 мг, кокарбоксилаза – 150–200 мг.

Углекислый газ (двуокись углерода) Образуется при окислении углеродистых соединений, при гниении и брожении в чанах, цистернах, силосных ямах и башнях, овощехранилищах. СО2 тяжелее воздуха и скапливается в нижних отделах емкостей. Оказывает наркотическое действие, быстро угнетает вегетативные центры головного мозга. Концентрация 8-10 % СО2 в воздухе всегда смертельна.

Клиническая картина При легких отравлениях и отравлениях средней тяжести отмечаются головная боль, головокружение, рвота, атаксия. Чаще отравления бывают тяжелыми и смертельными. Смерть наступает в течение нескольких минут от остановки дыхания. Если пострадавшего удается спасти, удалив из пораженной зоны, то кома сохраняется от нескольких минут до нескольких часов, развивается гипертермия, возникают клонико-тонические судороги.

Неотложная помощь

См. «Окись углерода»

Фепатин, фепранон, амфетамин, меридил Центральные ауороксогенные средства – адреномиметики. Токсическое действие связано с возбуждением больше центральной, чем периферической нервной системы.

Клиническая картина Головная боль, головокружение, ощущение пульсации в висках, туман в глазах, дрожь в теле, тошнота, частая рвота, сухость во рту, сердцебиение. Кожные покровы бледные, влажные, а лицо, шея гиперемированы. При тяжелых отравлениях на конечностях появляются синюшные «мраморные пятна». Возбуждение, повышение двигательной активности, но движения координированны. Тремор кистей, мидриаз, тревожный, бегающий взгляд, сухожильные рефлексы повышены. Тахикардия, часты аритмии. Выраженная артериальная гипертензия, вследствие которой возможны острые нарушения мозгового кровообращения, коронароспазм, желудочные и пищеводные кровотечения. Гипертермия.

Неотложная помощь

Внутримышечно или внутривенно вводится антагонист адреномиметиков – дроперидол, медленно, на физиологическом растворе, в дозе 0,1 мг/кг. Следить за дыханием. После введения препарата больной должен находиться в горизонтальном положении. ЗПЖ. Энтеросорбция.

Фенолы

Карболовая кислота, крезол, мезол, резорцин, гидрохинон.

Оказывают местное прижигающее, резорбтивное действие, а затем угнетение центральной нервной системы; гемолиз (лизол), метгемоглобинемию (гидрохинон). Летальная доза фенола – 1 г, гидрохинола – 5-12 г.

Клиническая картина При попадании на кожу – химический ожог пораженного участка. При поступлении внутрь – боль в ротоглотке, по ходу пищевода, в эпигастрии, частая рвота бурыми массами. Кожные покровы бледные, гипотермия, миоз. Затем развивается кома с коллапсом. Возможно возникновение судорожного синдрома. Моча бурая, быстро темнеет на воздухе. При отравлении лизолом – гемоглобинурия, острая почечная недостаточность.

Неотложная помощь

Лечение экзотоксического шока (полиглюкин, реополиглюкин, гормоны). Купирование болевого синдрома: наркотики в/в в обычных дозах, анальгин, баралгин, триган, зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Внутривенно унитиол 5 %-ный – 10–15 мл, медленно, тиосульфат натрия 30 %-ный – 20 мл. При отравлении лизолом внутривенно капельно 3 %-ный раствор бикарбоната натрия – 500-1000 мл, в зависимости от степени гемолиза.

Формалин

Формалин – 40 %-ный раствор формальдегида.

Оказывает местное прижигающее действие. Вызывает коагуляцию белков, некроз и мумификацию тканей. Резорбтивное действие связано с поражением паренхиматозных органов. Летальная доза – 60–90 мл.

Клиническая картина При поступлении яда внутрь – резкие боли в ротоглотке, по ходу пищевода, в эпигастрии, частая рвота с примесью крови, кашель. Возможны явления токсического астматического бронхита со стридорозным дыханием. Больной возбужден. Кожные покровы бледные, влажные. Тахикардия, гипертензия. При принятии больших доз – экзотоксический шок. В торпидной фазе шока больной теряет сознание, нарастает цианоз, артериальное давление падает, олигоанурия. При попадании фольмальдегида в дыхательные пути возможна рефлекторная остановка дыхания.

Неотложная помощь

Лечение экзотоксического шока (поли– и реополиглюкин, гормоны). Купирование болевого синдрома наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Зондовое промывание желудка, промывание осуществляется 3 %-ным раствором углекислого или уксуснокислого аммония для образования нетоксичного уротропина (берут 30 мл нашатырного спирта или нашатырно-аминовых капель на 10 литров воды). Антидотом является также мочевина, вводится внутривенно – 30 %-ный раствор на 10 % раствора глюкозы из расчета 0,5–1,5 г/кг на фоне введения полиионных растворов (лактосоль, дисоль, трисоль).

Фосфор Наиболее токсичен желтый фосфор, менее токсичен – белый. Красный гранулированный фосфор не токсичен. Отравления возможны ингаляционные, пероральные, через кожу (перкутанные). Местное раздражающее, резорбтивно – нейрогепатотоксическое, обусловлено поражением ряда ферментов.

Клиническая картина При поступлении внутрь – отрыжка газами с запахом чеснока, жажда, жжение во рту, в подложечной области, тошнота, рвота (запах чеснока), диарея. Через 2–3 дня, после периода мнимого благополучия, возникает иктеричность склер, кожи; увеличивается печень, болезненна; вновь появляется тошнота, рвота с кровью, мелена. Развивается острая печеночно-почечная недостаточность.

Неотложная помощь

Зондовое промывание желудка розовым раствором перманганата калия. Энтеросорбция. Инфузия 5 %-ной глюкозы до 1 л, гемодеза 200 мл, витамины С; В; В6. Симптоматическая терапия.

Фосфорорганические соединения (ФОС)

ФОС представляют собой либо твердые кристаллические вещества, либо прозрачные или желтовато-коричневые, часто маслянистые жидкости, имеющие неприятный запах.

Токсичность ФОС

I группа – сильнодействующие – тиофос, меркаптофос, метилэтилтиофос. Официально сняты с производства и запрещены для использования. Иногда встречаются эмафос и метафос (в виде 20 %-ной эмульсии).

II группа – высокотоксичные. Метилмеркаптофос, фосфамид, базудин, фталофос.

III группа – средней токсичности – хлорофос, дихлофос, карбофос, трихлорметафос.

IV группа – малой токсичности: гардон, бромофос, абит, демуфос.

Ведущим звеном в механизме действия ФОС является необратимая блокада ацетилхолинэстеразы, которая теряет способность реагировать с ацетилхолином в нервных синапсах. Кроме того, ФОС оказывают и непосредственное воздействие на холинорецепторы, блокируя передачу нервных импульсов. Таким образом проявляется их действие на центральную нервную систему, сердечно-сосудистую систему, дыхание.

Клиническая картина

Легкая степень. Головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение, чувство стеснения в груди, тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Кожа бледная, гипергидроз, гиперсаливация. Отдельные миофибрилляции (подергивание отдельных участков мышц). Миоз. Артериальное давление повышено.

Средняя степень. Оглушенность, адинамия. Нарушение координации движений, хронические гиперкинезы. Спонтанные миофибрилляции. Бледность кожи, профузный пот, гиперсаливация, бронхорея. В легких дыхание ослаблено, разнокалиберные сухие и влажные хрипы. Частая рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Зрачки точечные, тахи– или брадикардия. Артериальное давление повышено.

Тяжелая степень. Сопор, сменяющийся комой. Миофибрилляции по всему телу, клонико-тонические судороги, резчайший миоз – зрачка почти не видно. Кожа бледно-серая, с цианотическим оттенком, обильный пот. Дыхание поверхностное, клокочущее, тахипноэ, выраженная гиперсаливация, бронхорея. Изо рта выделяется обильная пенистая мокрота. В стадии угнетения шока наблюдается уменьшение гипергидроза, гиперсаливация, бронхорея, миофибрилляция, прекращаются позывы на рвоту. Артериальное давление снижается. Нарастают нарушения дыхания, сердечной деятельности, развивается терминальное состояние с мышечной атаксией, арефлексией. Зрачки остаются точечными в течение нескольких часов после остановки дыхания и сердца.

Неотложная помощь

При имеющейся возможности фельдшер вызывает на себя бригаду реанимации либо врачебную бригаду для помощи; при самостоятельной работе – вначале зондовое промывание желудка (при наличии самостоятельного дыхания) 10–12 л воды с последующим введением 30–50 г энтеросорбента. Далее внутривенным введением раствора атропина 0,1 %-ного до симптомов атропинизации (сухость кожи, языка, уменьшение или отсутствие бронхореи. На величину зрачка не ориентироваться!). Возможно применение реактиваторов холинэстеразы: внутривенно дипироксин 15 %-ный – 2–3 мл; аллоксим внутримышечно по 1–2 мл. Восполнение ОЦК: внутривенно введение коллоидных и кристаллоидных растворов 1: 2 (например, полиглюкин 400 мл + 0,9 %-ный раствор натрия хлорида, 400,0 + трисоль 400 мл). Гормонотерапия: преднизолон – до 120–150 мг; гидрокортизон – 125–250 мг.

Хинин

Хинин – 50 %-ный раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, порошок.

Хинидин – изомер хинина. Оказывает кардиотоксическое действие (угнетение мембранной проводимости ионов калия, ухудшение всех видов деятельности сердца). Оказывает также церебротоксическое действие.

Клиническая картина Головная боль, шум в ушах, ухудшение слуха, зрения. Боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Общая слабость. Мышечный тонус снижен. Мидриаз, тахикардия, затем политопные экстрасистолы, замедление предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. При тяжелых отравлениях – кома, судорожный синдром, остановка дыхания и сердца (фибрилляция).

Неотложная помощь

Купирование угрожающих жизни аритмий. Внутривенное введение панангина 10 мл; при брадиаритмиях – преднизолон 30 мг внутривенно; атропин 0,1 %-ный – 1 мл при замедлении предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Зондовое промывание желудка розовым раствором перманганата калия, энтеросорбция. Внутривенно: 40 %-ный раствор глюкозы – 20–40 мл, кокарбоксилаза – 150–200 мл, АТФ 1 %-ная – 4–6 мл. Сердечные глюкозиды противопоказаны!

Цианиды Синильная кислота, цианистый калий, цианистый натрий являются универсальными, практически мгновенно действующими ядами. Препятствуют утилизации кислорода тканями путем блокирования процессов окисления и восстановления цитохромов с прекращением тканевого дыхания.

Клиническая картина Известна апоплексическая форма отравления, когда после принятия цианида больной вскрикивает, падает и через считаные секунды умирает в судорогах. При принятии меньших доз, после короткого продромального периода, больной ощущает жар во всем теле, головную боль, стеснение в груди, горький вкус, жжение во рту, слабость, тошноту. Появляются рвота, одышка, затем сопор или кома, судороги, апноэ, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. До появления судорог и апноэ кожа и слизистые алой окраски; во время судорог – с цианотичным оттенком. На фоне продленной остановки дыхания происходит остановка сердечной деятельности.

Неотложная помощь

Купирование судорожного синдрома (реланиум, феназепам, седуксен – внутривенно), ИВЛ, с первыми вдохами – ингаляции паров амилнитрита для перевода гемоглобина в метгемоглобин, с которым связывается цианистый радикал с образованием менее токсичного цианметгемоглобина. Зондовое промывание желудка розовым раствором перманганата калия. Внутривенно: унитиол, тиосульфат натрия, хромосмон, 40 %-ная глюкоза. При сохраненном самостоятельном дыхании помощь начинается с ингаляции паров амилнитрита (сломать 1–2 ампулы, содержимое – в салфетку, платок – на лицо), внутривенное введение антидотов. Затем проводится зондовое промывание желудка, ингаляция кислорода.

Чемерица Лобеля Выпускается спиртовая настойка чемерицы, а также чемеричная вода. Содержит алкалоиды: протовератрин, вератрин и др. Летальная доза вератрина – 3 мг. Смертельная доза алкалоидов содержится в 1 г свежего растения. Кардиотоксическое, нейротоксическое действия обусловлены возбуждением центральной нервной системы, нарушением ритма и проводимости мышцы сердца.

Клиническая картина

Слюнотечение, тошнота, слабость, головокружение, боли в животе, диарея, мышечная слабость, нарушения зрения. Кожа бледная, влажная. Мидриаз. Брадикардия, пульс до 40 ударов в минуту и реже. Снижение артериального давления до коллапса.

При тяжелых отравлениях – клонико-тонические судороги, сопор или кома, нарушения ритма и проводимости сердца. Если больной после приема яда остается в сидячем положении, возможен быстрый летальный исход вследствие ортостатического коллапса и гипоксии мозга.

Неотложная помощь

Во время осмотра, оказания помощи и транспортировки больной должен находиться в горизонтальном положении. Внутривенно вводится 0,1 %-ный раствор атропина для купирования брадикардии, преднизолон 60–90 мг или гидрокортизон 125–250 мг. Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция. Для восполнения ОЦК лучше вводить полиионные растворы (трисоль, дисоль, раствор Рингера). Препараты кальция противопоказаны!

Нарушения гемокоагуляции

Клиническая характеристика нарушений гемокоагуляции

В ургентных состояниях кровотечения вследствие нарушения гемокоагуляции занимают относительно небольшое, но важное место. В ряде случаев в диагностике кровотечений, как анамнестически, так и лабораторно «просматриваются» нарушения гемокоагуляции, что в последующий тактике лечения имеет решающее значение. Для фельдшеров скорой помощи, и особенно ФАП, анамнез, элементарные анализы имеют особенно важное значение для диагностики и лечения кровотечений, связанных с нарушением гемокоагуляции. Здесь будут рассмотрены кровотечения в основном внутренние, связанные с нарушением гемокоагуляции.

Геморрагический диатез

Состояние геморрагического диатеза возникает при ряде заболеваний и характеризуется склонностью к кровоточивости. Кровотечения при этом появляются либо самопроизвольно, либо в результате самой незначительной механической, физической или химической травмы.

Сущность геморрагического диатеза составляют три механизма:

1) нарушение сосудистой (в основном капиллярной) проницаемости;

2) количественная и качественная недостаточность тромбоцитов крови;

3) изменения свертывающей системы крови. Изменения проницаемости сосудистых стенок могут произойти в результате самых различных факторов, но наиболее часто – под влиянием токсико-аллергических и инфекционных агентов. Они наблюдаются у больных васкулитом с геморрагическим синдромом (болезнь Шенлейн – Геноха), гипертонической болезнью.

Наиболее опасная кровоточивость, обусловленная количественной и качественной недостаточностью тромбоцитов в крови, возникает при так называемой эссенциальной тромбоцитопении (болезни Верльгофа).

Повышенная и часто опасная для жизни больного кровоточивость, возникающая вследствие нарушения свертываемости крови, наблюдается главным образом при гемофилии – наследственном заболевании у мужчин, а также при многих других патологических процессах аллергического и лекарственного происхождения.

Ни одно из названных заболеваний, характеризующихся синдромом геморрагического диатеза, не отличается исключительным возникновением кровотечения из сосудов слизистой оболочки желудка или кишечника. Геморрагический диатез обычно создает условия для генерализованной кровоточивости. Однако в каждом отдельном случае под действием тех или иных причин, а нередко и без видимых причин, кровотечение может происходить из слизистой десен, подкожной клетчатки или из сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Поскольку кровотечения при геморрагических диатезах составляют значительный процент из слизистой желудка и кишечника, бывают довольно обильными, они в подавляющем большинстве являются предметом внимания хирургов и могут быть приняты фельдшером скорой помощи за язвенные, что заставляет его госпитализировать таких больных в хирургические отделения. Некоторым из них показано хирургическое вмешательство.

Здесь будут вкратце изложены особенности клиники, диагностики и тактики при острых кровотечениях, связанных с патологией свертывающей системы.

Гемофилия Существует три типа гемофилий. Гемофилия А и гемофилия В – рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют мужчины, женщины являются передатчиками болезни. Генетические дефекты характеризуются нарушением синтеза факторов VIII и IX свертываемости крови. Тип кровоточивости при гемофилии гематомный. Кровоточивость возникает с раннего детского возраста.

Клиническая картина Характерно возникновение обильных кровотечений после любых, даже малых травм и операций, включая удаление зуба. Характерны повторяющиеся острые кровоизлияния в суставы, после чего образуются хронические артрозы. Возможны межмышечные и внутримышечные гематомы, поднадкостничные кровоизлияния, желудочно-кишечные и почечные кровотечения, иногда смертельные.

Неотложная помощь

В случае острых массивных кровотечений, особенно в брюшную полость, желудочно-кишечный тракт, полость плевры показана экстренная госпитализация в хирургический стационар, где будет проводиться соответствующее лечение с участием врача-гематолога.

На догоспитальном этапе, если фельдшер уверен в диагнозе гемофилии (тщательный анамнез, кровоточивость у лиц мужского пола с детства при незначительных травмах), нельзя, даже при низком артериальном давлении, переливать противошоковые растворы (полиглюкин, реополиглюкин). При низком артериальном давлении показано введение гормонов: 60–90 мг преднизолона, 125 мг гидрокортизона, дицинона 250–500 мг внутривенно на 40 %-ной глюкозе – 20–40 мл, местно – холод; при гемартрозах, межмышечных гематомах конечностей – иммобилизация, при болях – анальгетики.

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии Тромбоцитопеническая пурпура – группа заболеваний, объединяемых по признаку единого происхождения тромбоцитопении: укорочению жизни тромбоцитов, вызванному наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса.

Клиническая картина Характерны синяки, геморрагии различной величины и формы на коже, маточные кровотечения. Изредка возникают кровотечения из почек и желудочно-кишечного тракта. Кровотечения возникают спонтанно, сопровождаясь характерными для них симптомами: бледностью кожи, слизистых, головокружениями, падением АД. Появлению синяков способствуют ушибы, уколы. Течение заболевания может быть легким, средней тяжести и тяжелым.

Неотложная помощь

При маточных кровотечениях – внутривенное введение дицинона (250–500 мг на 40 %-ной глюкозе или 0,9 %-ном растворе натрия хлорида – 20–40 мл), преднизолона 60–90 мг, гидрокортизона 125–250 мг, глюконата кальция 10 %-ного – 10–20 мл). При маточных кровотечениях – холод на низ живота. Госпитализация в случае маточного кровотечения в гинекологическое отделение.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)

Весьма опасное осложнение при акушерской патологии, сепсисе, шоке любой этиологии, уремии, лейкозах, деструктивных процессах в печени, почках, при панкреатите и т. д. О шоке подробнее см. соответствующий раздел.

ДВС-синдром – это универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза, характеризующееся внутрисосудистым свертыванием крови и образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов (скоплений) клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), оседающих в капиллярах органов и вызывающих этим в них глубокие микроциркуляторные и дистрофические нарушения. Процесс характеризуется активацией свертывающей, фибринолитической систем, после чего наступает их истощение, приводящее в тяжелых случаях к полной несвертываемости крови. При ДВС-синдроме прогрессирует тромбоцитопения, гипофибриногенемия. Наряду с этими нарушениями свертываемости и тромбоцитарного гемостаза прогрессивно истощается резерв антитромбина III – важнейшего физиологического антикоагулянта и компонентов фибринолитической системы – плазминогена и его активаторов.

Возможно как острое, катастрофическое течение процесса (при всех видах шока и терминальных состояниях), так и затяжное, волнообразное течение.

ДВС-синдром складывается из признаков основного заболевания. Выше перечислялись заболевания, при которых развитие ДВС-синдрома неизбежно или высоковероятно. В первую очередь это все виды шока. Нет шока без ДВС-синдрома, в связи с чем в терапию шоковых состояний должны включаться меры по его предупреждению. К ДВС-синдрому ведут все острые гемолитические анемии, в том числе обусловленные трансфузиями несовместимой по группам крови и гемопрепаратов с истекающим сроком хранения. Этот синдром развивается и при всех других острых гемолитических анемиях. ДВС-синдром развивается при всех острых отравлениях, вызывающих шок, гемолиз и внутрисосудистое свертывание.

Клиническая картина

Ведущие синдромы:

1) признаки нарушения микроциркуляции в органах с их дисфункцией;

2) геморрагические или тромботические явления;

3) нарушения свертываемости крови.

К первой группе проявлений относится «шоковое легкое» (одышка, цианоз, крепитация и застойные мелкопузырчатые хрипы, склонность к развитию отека легких), острая надпочечниковая недостаточность (коллапсы), почечная недостаточность (олигурия, азотемия), либо гепаторенальный синдром, т. е. сочетание почечной и печеночной недостаточности (боль в области печени, иктеричность склер, гипербилирубинемия), реже – ишемия миокарда и нарушение мозгового кровообращения. В более поздней стадии могут возникать острые язвы желудка и кишечника с профузными кровотечениями из них. Тромбозы сосудов органов могут приводить к развитию в них инфарктов, а в периферических сосудах конечностей – к тромбогеморрагиям под ногтями, появлению некрозов в области ногтевых фаланг.

Фаза гиперкоагуляции и микротромбозов при остром ДВС-синдроме бывает кратковременной и может протекать скрыто, в связи с чем первыми явными проявлениями могут быть кровотечения, в большинстве случаев множественные. Нередко наблюдается чередование кровотечений разной локализации либо их одновременное появление. Различают ранние и поздние геморрагии. Первые наиболее обильны в местах поврежденных тканей: при абортах и родах преобладают маточные кровотечения, при хирургических операциях – геморрагии в операционной ране, при деструктивных процессах в легких – легочное кровотечение и т. д. Для ДВС-синдрома характерно то, что излившаяся кровь становится все менее и менее свертываемой. Наряду с этим рано выявляются и другие геморрагии: в кожу в местах инъекций, при пальпации, в местах трения одежды, а также на слизистых рта и языка. Позднее могут присоединиться желудочно-кишечные кровотечения, глубокие кровоизлияния гематомного типа в подкожную клетчатку области поясницы и ягодиц, клетчатку таза, брюшину, стенки кишечника.

Диагноз ДВС-синдрома базируется на выявлении патологических процессов, вызывающих его развитие (шок, сепсис, аборт, травма и др.), обнаружение симптомов поражения и дисфункции органов, в наибольшей степени страдающих при этом синдроме (почек, легких, печени, надпочечников, желудочно-кишечный тракт и др.), а также характерных для этого синдрома признаков множественного микротромбирования сосудов в сочетании с системной кровоточивостью.

Неотложная помощь

При тяжелых заболеваниях, шоке фельдшер всегда должен предусмотреть возникновение ДВС-синдрома. На догоспитальном этапе в первую очередь должны быть приняты меры, направленные на купирование микротромбирования, кровотечения, гиповолемии и артериальной гипотонии. Инфузионную терапию лучше всего начать с внутривенного введения реополиглюкина (300–500 мл) и (или) 5-10 %-ного раствора альбумина (200–400 мл). Реополиглюкин способствует восстановлению ОЦК, улучшает микроциркуляцию в органах, препятствует агрегации клеток в органах. При отсутствии реополиглюкина и альбумина инфузионную терапию можно начать с внутривенного струйного введения кристаллоидных растворов (0,9 %-ного раствора хлорида натрия, 5 %-ного раствора глюкозы, раствора Рингера, дисоли, трисоли и др.) в количестве 1–1,5 л. На догоспитальном этапе назначение фельдшером глюкокортикоидов (преднизолон – 90-120 мг, гидрокортизон -125–250 мг) облегчает выведение больного из шока, купирует кровотечения, но их следует вводить с гепарином (в первой фазе ДВС-синдрома) – 5000 ЕД. Для улучшения микроциркуляции и ослабления агрегации тромбоцитов целесообразно раннее введение курантила (по 250–500 мг 3 раза в день) и особенно трентала по 100 мг, причем этот препарат добавляется в любой инфузируемый раствор (указанную дозу можно вводить 2–4 раза в день). Больной должен быть обязательно доставлен в стационар, в реанимационное отделение.

Лейкозы

Клиническая характеристика лейкозов

Системные злокачественные заболевания кроветворного аппарата, характеризующиеся прогрессирующей клеточной гиперплазией в органах кроветворения, разрастанием патологических элементов, развивающихся из исходных клеток ретикулярной ткани, неукротимым ростом лейкоцитов.

Это заболевание осложняется (чаще в терминальной стадии) резкой кровоточивостью сосудов, что приводит иногда к профузным желудочно-кишечным кровотечениям, которые порой настолько обильны, что являются непосредственной причиной смерти больных. В редких случаях желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются в ранних стадиях болезни. Иногда они представляют первое клиническое проявление лейкоза.

Острые лейкозы Заболевание встречается главным образом в молодом и юношеском возрасте. Принято считать, что оно возникает как бы внезапно, среди полного здоровья. Однако из анамнеза нередко удается установить, что за несколько недель до острого возникновения и бурного проявления болезни наблюдались такие симптомы, как острое недомогание, легкая утомляемость, бледность кожи и видимых слизистых, иногда субфебрильная температура, боли в горле, кровоточивость десен, увеличение шейных лимфоузлов.

Клиническая картина

Острое проявление болезни характеризуется обычно высокой температурой тела, ознобом, тахикардией, адинамией, головокружением, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек. Одновременно часто возникают носовые или маточные кровотечения, кровоточивость десен, петехии или большие подкожные кровоизлияния. Заболевание сразу принимает характер острого септического процесса. Вскоре после начала его иногда возникают кровотечения из сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, с рвотой цвета кофейной гущи, меленой, падением артериального давления. В редких случаях, особенно у детей, наблюдается увеличение лимфатических узлов. Определяется ломкость сосудов, резко положителен «симптом жгута». Примерно у 20–25 % больных острый лейкоз приобретает так называемую геморрагическую форму, и ведущим признаком являются выраженные кровотечения из десен, носа, матки и желудочно-кишечного тракта. Эта форма лейкоза протекает очень быстро и заканчивается обычно смертью при явлениях обильного кровотечения.

Диагноз ставится на основании данных исследования периферической крови (анемия, высокий лейкоцитоз) и характерной для этого заболевания клиники. В редких случаях, особенно при геморрагических формах и раннем проявлении желудочного кровотечения, диагностика представляется затруднительной.

Неотложная помощь

При геморрагической форме лейкоза, когда имеется обильное кровотечение, особенно маточное или желудочно-кишечное, задача фельдшера такая же, как и при кровотечениях любой этиологии: восстановление ОЦК внутривенным введением полиглюкина (400 мл), реополиглюкина (400 мл); при их отсутствии – 5 %-ной глюкозы 500-1000 мл, физиологического раствора 500 мл, растворов 10 %-го хлористого или глюконата натрия 10–20 мл внутривенно; раствора дицинона 250–500 мг внутривенно, при значительном снижении артериального давления – гормонов. Обязательны холод к месту кровотечения, покой больного. Госпитализация на носилках в стационар с хирургическим отделением.

Хронические лейкемии Это наиболее часто встречающиеся формы лейкозов. Протекают в виде хронических или подострых миелолейкозов или хронических лимфолейкозов.

Клиническая картина

У больных хроническим миелолейкозом острые диффузные кровотечения из капилляров, особенно желудочно-кишечного тракта, бывают обычно лишь в терминальном периоде, в связи с чем диагностика их не представляет затруднений. Болезнь наблюдается главным образом в среднем возрасте (между 30–50 годами); в раннем юношеском возрасте, в отличие от острого лейкоза, она почти не встречается. В период выраженных клинических явлений определяются увеличенная селезенка и значительный лейкоцитоз со сдвигом влево.

При хроническом лимфолейкозе выраженная клиническая картина обычно развивается спустя много месяцев, нередко даже через несколько лет после начала заболевания и характеризуется распространенным опухолевым процессом в лимфоузлах, увеличением селезенки и резким возрастанием количества лимфоцитов в белой крови, значительной анемии. Симптомы кровотечения, особенно из сосудов желудочно-кишечного тракта, у этих больных наблюдаются чаще, чем при миелолейкозе. Профузные желудочные кровотечения могут быть не только проявлением часто развивающегося геморрагического диатеза, но и следствием сдавления воротной вены увеличенными лимфатическими узлами брюшной полости, расширением пищеводных и кардинальных (у входа в желудок) вен.

Неотложная помощь

Лечение кровотечений при лейкозах – весьма трудный, сложный процесс для стационара, тем более когда заболевание осложняется профузным желудочно-кишечным кровотечением. Ведь геморрагии при лейкозах связаны в основном с диффузным поражением капилляров желудка и кишечника и являются, по существу, паренхиматозными, т. е. кровоточит вся поверхность кишечника и желудка. Естественно, ни о каком оперативном вмешательстве не может быть и речи, применение обычных средств консервативной терапии часто дает малообнадеживающие результаты.

Тем не менее фельдшер на догоспитальном этапе непременно должен сделать все, что в его силах и возможностях (медикаменты, холод), и доставить больного с кровотечением в хирургический стационар, где врачами окончательно решится вопрос о дальнейшей тактике.

Чрезвычайные ситуации (ЧС)

Характеристика чрезвычайных ситуаций

Одной из характерных особенностей XXI в. является массовый травматизм вследствие катастроф, вызванных силами природы или технологической деятельностью человека. Все это входит в понятие «чрезвычайная ситуация» (табл. 3).

Таблица 3. Структура чрезвычайных ситуаций

Чрезвычайная ситуация – это ситуация, вызванная природной или техногенной катастрофой, при которой возникает резкая диспропорция между потребностью пострадавших в экстренной медицинской помощи и возможностью ее обеспечения имеющимися силами и средствами здравоохранения с использованием повседневных форм и методов ее работы. Все это дало основание к выделению и оформлению в составе здравоохранения нового учебно-практического направления, получившего название «медицина катастроф», созданию Министерства по ГО и ЧС. Катастрофы сопровождаются массовым поражением людей со всеми видами патологии, выводом из строя части медицинских предприятий, для ликвидации которой потребуется помощь сил и средств извне района бедствия с использованием особых форм и методов их работы. Фельдшеру, где бы он ни работал (ФАП, медпункт предприятия, скорая помощь), необходимо знать все положения, тактику, принципы организации помощи населению при чрезвычайных ситуациях, так как он является не только помощником врача при них, но может оказаться первым, оказавшимся в зоне ЧС, и от его действий зависит жизнь очень многих людей.

Медицина катастроф

Характеристика основных поражающих факторов при катастрофах

Характер потерь среди населения при катастрофах, степень выхода из строя местных (территориальных) сил и средств здравоохранения, наличие или отсутствие заражения местности в районе бедствия, размер очага и т. п. входят в понятие «медико-тактическая характеристика катастроф». Сами катастрофы, как и количество жертв от них, заблаговременно непредсказуемы ни по месту, ни по времени. Жизнь все же подсказывает, что вполне реально иметь некоторую готовность, прогноз возможной катастрофы не только на объектах хозяйства, в регионе, но и в стране, зная технологические производства и некоторые виды природных стихий (например, весенние наводнения, сейсмоопасные зоны и др.). Из перечисленных в таблице 3 катастроф видно большое многообразие поражающих факторов (многофакторность).

Основными поражающими факторами как природных, так и техногенных катастроф являются:

1) динамические (механические) воздействия на организм взрывной волны, обвалов, метательное действие, вторичные снаряды, падение с высоты, придавливание разрушенными конструкциями зданий, шахт;

2) термические воздействия (высокие и низкие температуры, лучистая энергия);

3) радиационные излучения;

4) химические вредные вещества (СДЯВ): хлор, аммиак, нитраты и др.;

5) биологические (бактериологические) средства.

По ряду параметров эти факторы аналогичны или почти аналогичны воздействию на человека современного оружия. Они нередко могут воздействовать одновременно, вызывая разнообразные множественные, комбинированные, сочетанные травмы разной степени тяжести.

Характеристика величины и структуры потерь населения при катастрофах

При катастрофе потери обычно возникают внезапно, и их количество, как правило, превышает возможность местного здравоохранения в оказании людям медицинской помощи в оптимальные сроки для спасения жизни и предупреждения опасных осложнений. Размер потерь и число погибших при каждом виде катастроф колеблются в большом диапазоне, в зависимости от ряда условий: от интенсивности действия поражающих факторов, плотности населения в зоне катастроф, характера застройки, степени защиты и готовности населения и т. д.

Обращает на себя внимание высокая тяжесть поражения с преобладанием черепно-мозговой травмы при механическом факторе повреждений. При дорожно-транспортных авариях травмы головы составляют 50,9 %, травмы конечностей – 20,4 %.

В структуре потерь высок и удельный вес сочетанной и множественной травмы. Как известно, эти травмы чаще осложняются шоком, кровотечением, нагноением, взаимно отягощаются и требуют более длительного лечения. Исходы чаще менее благоприятны.

Заслуживает особого внимания высокая частота среди травм синдрома длительного сдавления («краш»-синдром). В Армении при землетрясении он наблюдался у 23,8 % пострадавших.

Раны, полученные при чрезвычайной ситуации, обычно бывают рваные, загрязненные песком, землей, осколками стекол на большую глубину. Это наблюдалось у всех пораженных смерчем в г. Иванове, при всех землетрясениях.

Структура потерь среди детского населения по локализации мало чем отличается от таковой у взрослых: здесь также превалируют множественные и сочетанные травмы.

Значительная часть пострадавших погибает от несвоевременности оказания медицинской помощи, хотя травма и не смертельна.

Известно, что через час шок может быть необратим. Противошоковые мероприятия, проведенные в первые 6 ч, снижают смертность на 25–30 %! Среди погибших 1/3 умирает медленно (за первые 6 ч их можно спасти). По данным ВОЗ, 20 % среди погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия.

В структуре потерь от катастроф значительную долю составляют женщины и дети. Особого внимания заслуживает вопрос отношения к беременным женщинам, попавшим в катастрофу. Таких женщин в мире (а значит, и у нас) в среднем на разной стадии беременности в пределах 2,5–5,0 %. Катастрофа часто нарушает течение беременности (выкидыши, преждевременные роды), причем дети, как правило, погибают.

Таким образом, не следует забывать об открытии отделений родовспоможения.

Еще одна патология при катастрофах, о которой все время надо помнить. Это реактивное состояние нервной системы, психоневрологический стресс. Он наблюдается в той или иной степени выраженности практически у всех пострадавших, от 10 до 13 % нуждаются в лечении в условиях психоневрологического стационара. Наблюдается значительное число случаев острых сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонических кризов.

Санитарно-эпидемиологическая обстановка в зонах катастроф Неблагоприятные санитарно-гигиенические условия в зонах катастроф, особенно при землетрясении, сильном наводнении, приводят к резкому осложнению санитарно-гигиенической обстановки. Структура потерь среди населения дополняется инфекционной патологией (гепатиты, желудочно-кишечные инфекции, простудные заболевания). Из рассмотренной медико-тактической характеристики катастроф вытекает ряд новых специфических задач для здравоохранения как в области организации медицинского обеспечения пораженного населения, так и в подготовке широкой медицинской общественности к работе в чрезвычайной ситуации.

Организация и задачи службы экстренной медицинской помощи при ЧС

Анализ организации медицинского обеспечения пораженных при техногенных и природных катастрофах свидетельствует о необходимости наличия в составе здравоохранения мобильных сил, способных обеспечить оказание помощи при катастрофах. Это прежде всего связано с объективной необходимостью сокращения фазы изоляции, обеспечением медицинской эвакуации и своевременным оказанием адекватной медицинской помощи пораженным на догоспитальном и госпитальном этапах.

Основные задачи службы экстренной медицинской помощи:

1) своевременное оказание медицинской помощи, эвакуация и лечение пораженных;

2) максимальное снижение числа неоправданных безвозвратных потерь в очагах катастрофы, летальности на путях и этапах медицинской эвакуации;

3) проведение мероприятий, направленных на снижение психоневрологического и эмоционального воздействия катастрофы на население и быстрейшую его реабилитацию;

4) обеспечение санитарного благополучия населения в районах катастроф, предупреждение возникновения и распространения массовых инфекционных заболеваний;

5) сохранение здоровья личного состава службы;

6) проведение судебно-медицинской экспертизы погибших.

Силы службы экстренной медицинской помощи

Для успешной реализации задач, стоящих перед службой, используются имеющиеся и дополнительно созданные на базе действующих учреждений здравоохранения силы службы экстренной медицинской помощи. К ним относятся:

1) бригады скорой помощи (линейные и специализированные), функционирующие в составе службы скорой медицинской помощи здравоохранения;

2) бригады экстренной медицинской помощи, создаваемые на базе лечебно-профилактических учреждений (больницы, медико-санитарные части, поликлиники, диспансеры, санатории и т. п.). Их основное назначение – усиление возможностей службы скорой медицинской помощи;

3) специализированные медицинские бригады постоянной готовности и бригады экстренной специализированной медицинской помощи. Базой их создания являются республиканские, областные (краевые), городские многопрофильные больницы, а также клиники и специализированные центры. Назначение: усиление лечебно-профилактических учреждений, оказывающих квалифицированную и специализированную медицинскую помощь;

4) медицинские отряды состоят из бригад экстренной медицинской помощи. Базы создания: городские, центральные районные и районные больницы. Основным назначением их является оказание неотложной первой врачебной помощи на догоспитальном этапе;

5) мобильные (подвижные) госпитали: хирургические, челюстно-лицевые, инфекционные и т. д. Их задача – оказание первой врачебной и квалифицированной помощи пораженным в очагах катастроф;

6) специализированные противоэпидемические бригады на базе противочумных учреждений. Используются для проведения противоэпидемических мероприятий в районах катастроф.

К органам управления экстренной медицинской помощи при ЧС относятся существующие министерства, управления и отделы здравоохранения. За ними закреплены конкретные территории и регионы страны.

Организация оказания помощи пострадавшим при катастрофах

Виды помощи: первая медицинская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная и специализированная помощь.

Фельдшер оказывает первую медицинскую и доврачебную помощь, поэтому остановимся на этих видах.

Своевременно оказанная медицинская помощь имеет решающее значение для сохранения жизни и здоровья пострадавших, снижения инвалидности и летальности.

Актуальность этой проблемы становится особенно очевидной в случае возникновения катастроф, массовых заболеваний и применения современных средств вооруженной борьбы, когда в короткий промежуток времени возникают массовые санитарные потери, в структуре которых будут преобладать тяжелые травмы, ожоги, радиационные и химические поражения, а также соматические, инфекционные, психоневрологические заболевания.

При массовых потерях невозможно оказать первую медицинскую помощь одномоментно всем пострадавшим. До прибытия первую помощь должно оказывать население в порядке самои взаимопомощи.

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь представляет собой комплекс простейших мероприятий, проводимых на месте получения травмы с использованием табельных средств с целью устранения последствий поражения, угрожающих жизни пострадавшего и предупреждения опасных для жизни осложнений.

Она включает:

1) извлечение пострадавших из-под завалов, из убежищ, укрытий (занимаются спасатели);

2) тушение горящей одежды (занимаются спасатели).

Фельдшеры и их помощники осуществляют:

1) введение обезболивающих средств при помощи шприцатюбика, обычных шприцев;

2) устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови, грунта и инородных тел, проведении ИВЛ («рот в рот», через S-образный воздуховод, через обычный воздуховод мешком Амбу и др.);

3) временную остановку наружного кровотечения всеми доступными средствами: наложением жгута, давящей повязки, наложением кровоостанавливающего зажима в ране и т. д.;

4) наложение асептических повязок на раны и ожоговые поверхности;

5) наложение окклюзионной повязки при открытом ранении груди;

6) иммобилизацию поврежденных конечностей шинами, простейшими подручными средствами;

7) введение антидотов пораженным отравляющими веществами;

8) надевание противогаза при нахождении в зараженной местности;

9) дачу антибиотиков, сульфаниламидов, противорвотных средств по показаниям из индивидуальной аптечки (АИ-2).

Доврачебная помощь

Доврачебная помощь включает проведение следующих мероприятий:

1) устранение асфиксии (туалет полости рта и носоглотки, при необходимости – введение воздуховода, ингаляция кислорода, ИВЛ тем или иным аппаратом);

2) контроль за правильностью наложения жгутов при кровотечении;

3) наложение и исправление неправильно наложенных повязок;

4) введение обезболивающих средств;

5) улучшение транспортной иммобилизации с использованием табельных средств;

6) повторное введение антидотов по показаниям;

7) дополнительная дегазация открытых участков кожи и прилегающих к ним участков одежды;

8) обогревание пораженных при низкой температуре воздуха; горячее питье – в зимнее время (при отсутствии ранения в живот);

9) по показаниям – введение симптоматических сердечно-сосудистых средств и препаратов, стимулирующих дыхание. По возможности – налаживание инфузионной терапии при шоке (полиглюкин, реополиглюкин, 5 %-ная глюкоза, физиологический раствор с гормонами).

Первая врачебная, квалифицированная и специализированная виды помощи Первая врачебная, квалифицированная и специализированная виды помощи оказываются врачами, фельдшер выполняет их назначения и распоряжения.

Особенности работы фельдшера скорой медицинской помощи в очаге с большим количеством пострадавших

При наличии на месте происшествия большого количества пострадавших фельдшер скорой помощи должен:

1) не начинать сразу оказание помощи пострадавшим. Первая задача – оценить ситуацию в очаге и обеспечить передачу информации по «03»;

2) информация по рации либо телефону должна содержать точное местоположение, ориентиры, пути подъезда; краткое описание общего положения на месте происшествия; приблизительное число пострадавших; есть ли на месте происшествия другие службы: «01», «02» и другие; их необходимость, если они отсутствуют;

3) с места происшествия не уезжать, заниматься начальной медицинской сортировкой и оказанием помощи по жизненным показаниям на месте;

4) обязательно регистрировать (записывать) всех пострадавших;

5) по прибытии врачебной бригады действовать по указаниям врача;

6) категорически запрещается персоналу скорой медицинской помощи входить в зону поражения, где имеется опасность для его жизни и здоровья. Бригады СМП работают на границе очага. Пострадавших доставляет служба «01» и спасатели.

Правила работы персонала скорой медицинской помощи при гражданских беспорядках

Гражданские беспорядки – это ситуация, в которой поведение людей, по мнению правоохранительных органов, требует применения специальных мер, чтобы справиться с ними и их последствиями.

Бригады СМП должны обеспечивать обычную медицинскую помощь.

Бригады, по возможности, работают позади сил охраны порядка.

Спецодежда персонала СМП должна указывать на принадлежность к службе «03». Проблесковые маяки на машинах включены постоянно.

Персонал СМП строго придерживается нейтральной позиции и оказывает помощь всем пострадавшим в таких инцидентах.

Персонал бригад должен всегда находиться лицом к толпе, чтобы увидеть любые брошенные предметы и избежать травм.

Двигатель автомашины не глушить, водитель постоянно сидит на своем месте, двери закрыты на защелки.

Помощь пациентам оказывается преимущественно в салоне машины. Все пострадавшие должны быть эвакуированы в больницы.

Не вступать ни в какие разговоры или дискуссии с окружающими по поводу инцидента.

Интервью средствам массовой информации можно давать только с разрешения руководства службы СМП.

Действия фельдшера скорой медицинской помощи при поражении ионизирующим излучением

Первая помощь направлена только на ранения, которые могут быть одновременно с облучением. Если ранений нет, облученный пациент не требует срочной доставки в больницу. При оказании помощи и транспортировке пораженных персонал СМП должен принимать предупредительные меры, чтобы не подвергнуться косвенному облучению и не «облучить» салон машины скорой помощи.

Оказать помощь пациенту: остановить кровотечение, наложить повязки, шины и т. п.

Работать только в перчатках, маске и шапочке.

Накрыть носилки простыней, уложить пациента, завернув его в простыню.

Выяснить, где произошло облучение, были ли сделаны замеры его спецаппаратурой, сколько времени длилось облучение, имеется ли попадание радиоактивных веществ через рот.

После доставки пациента в больницу проверить персонал и машину спецаппаратурой.

Снять халат, маску, колпак и перчатки, уложить их в полиэтиленовый пакет.

Вымыть открытые участки кожи водой с мылом.

Получить указания от старшего врача «03» о дальнейшей работе.

Лечебно-эвакуационное обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях

Сущность лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО) заключается в организации своевременных и последовательно проводимых мероприятий по оказанию медицинской помощи и лечению пораженных на двух этапах медицинской эвакуации (см. ниже) с обязательной транспортировкой пораженных из очага в лечебные учреждения в соответствии с характером повреждения. Вынужденное расчленение процесса лечения при катастрофах привело к необходимости разработки единой концепции (доктрины) патогенеза, диагностики и лечения различных поражений, обязательной для всех медицинских работников, что в сочетании с единообразной документацией обеспечивает преемственность и последовательность проведения лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.

Медицинская эвакуация

Медицинская эвакуация – это система мероприятий по удалению из зоны катастрофы пораженных, нуждающихся в медицинской помощи за ее пределами. Она начинается с организованного выноса, вывода и вывоза пострадавших из зоны катастрофы, где обеспечивается оказание им первой медицинской помощи, и завершается доставкой их в лечебные учреждения, оказывающие полный объем медицинской помощи.

Этап медицинской эвакуации

Этап медицинской эвакуации – это силы и средства здравоохранения, развернутые на путях медицинской эвакуации и предназначенные для приема, медицинской сортировки, оказания определенных видов помощи пораженным и (при необходимости) подготовки их к дальнейшей эвакуации. В настоящее время принята двухэтапная система ЛЭО пораженных с эвакуацией по назначению.

Первым этапом медицинской эвакуации, предназначенным для оказания доврачебной и первой врачебной помощи, являются сохранившиеся в зоне бедствия лечебные учреждения, пункты экстренной медицинской помощи, развернутые бригадами скорой помощи, фельдшерами и врачебно-сестринскими бригадами, прибывшими в очаг катастрофы из близрасположенных лечебных учреждений, и медицинские пункты воинских частей, привлеченные для проведения спасательных работ.

Вторым этапом медицинской эвакуации являются существующие и функционирующие вне очага, а также дополнительно развернутые лечебные учреждения, предназначенные для оказания исчерпывающих видов медицинской помощи: квалифицированной и специализированной для лечения пораженных до окончательного исхода.

Медицинская сортировка пораженных в чрезвычайных ситуациях

В чрезвычайной ситуации следует иметь в виду, что 25–30 % пораженных нуждаются в неотложных лечебных мероприятиях, которые наиболее эффективны именно в первые часы после травмы. Возникает жестокая необходимость выбора: следует отдавать приоритет в первую очередь тем тяжело пораженным, кто имеет шансы выжить.

Медицинская сортировка

Медицинская сортировка – метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретной обстановки. Цель сортировки состоит в том, чтобы обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию.

Виды медицинской сортировки

Признано целесообразным выделение двух методов медицинской сортировки:

1) внутрипунктовой;

2) эвакуационно-транспортной.

Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пострадавших по группам в зависимости от степени тяжести поражения, от степени опасности для окружающих, для установления необходимости оказания медицинской помощи и ее очередности, а также определения функционального подразделения (лечебного учреждения) этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится в целях распределения пораженных на однородные группы по очередности эвакуации, по виду транспорта (автомобильный, авиационный и т. д.). Определение расположения пораженных на средствах эвакуации (лежа, сидя), определение пункта следования. Учитываются состояние, степень тяжести пораженного, локализация, характер, тяжесть травмы. Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза, прогноза, состояния и исхода; без них правильная сортировка немыслима.

Основные сортировочные признаки и группы распределения пострадавших

В основе сортировки лежат три основных сортировочных признака:

1) опасность для окружающих;

2) лечебный признак;

3) эвакуационный признак.

В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

1) нуждающихся в специальной санитарной обработке (частичной или полной);

2) подлежащих временной изоляции;

3) не нуждающихся в специальной обработке.

Лечебный признак – степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:

1) нуждающихся в неотложной медицинской помощи;

2) не нуждающихся в неотложной медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);

3) пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.

Эвакуационный признак – необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного на транспорте. Исходя из этого пораженных распределяют по группам:

1) подлежащих эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;

2) подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;

3) подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) для амбулаторного лечения или наблюдения.

Сортировку осуществляет либо врач, либо фельдшер, либо врачебная сортировочная бригада: врач, фельдшер, медицинская сестра, 2 регистратора и звено носильщиков. Вначале идет выборочная сортировка, выявляющая пораженных, опасных для окружающих. Затем путем беглого осмотра пораженных необходимо выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного синдрома, рожениц, детей и др.).

Конвейерный осмотр пораженных

После выборочного метода сортировки переходят к последовательному (конвейерному) осмотру пораженных.

При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:

1) локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;

2) характер травмы: механическая травма – локальная, множественная, сочетанная, наличие кровотечения, переломов костей, длительного раздавливания тканей, ожогов, поражения СДЯВ, радиационных поражений и др.;

3) ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;

4) степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, степень нарушения сознания: спутанное, оглушение, сопор, кома, реакция зрачков на свет, пульс, артериальное давление, особенности дыхания, наличие кровотечения, судорог, цвет кожи;

5) возможность самостоятельного передвижения;

6) характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания (бригада скорой помощи, врачебно-сестринская бригада, медицинский отряд, подразделения лечебнопрофилактического учреждения) или порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе

На этом этапе роль фельдшера значительна, так как чаще всего именно ему приходится оказывать помощь на догоспитальном этапе, поэтому очень важно знать правила сортировки на догоспитальном этапе.

Группы пораженных, выделяемые в процессе медицинской сортировки

В процессе медицинской сортировки выделяются следующие группы пораженных:

1) нуждающиеся в помощи в первую очередь – наличие горящей одежды, наружного или внутреннего кровотечения (артериального), шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, ожогов более 20 % поверхности тела, ожогов лица и верхних дыхательных путей; травматической ампутации конечностей, открытого перелома бедра, выпавших петель кишечника, открытого пневмоторакса;

2) те, помощь которым может быть оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время): при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение, тлеющая одежда, наличие СДЯВ на открытых частях туловища, окиси углерода в окружающей атмосфере, нахождение частей тела под конструкцией разрушенного здания; поражение с абдоминальными и торакальными повреждениями, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20 % поверхности тела, травмами черепа. Задержка в оказании им помощи может утяжелить состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни;

3) все остальные пораженные;

4) нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайшее лечебное учреждение; в первую и во вторую очередь эвакуируют пораженных, которым была оказана медицинская помощь в первую очередь или отсрочена, всех остальных – во вторую очередь. Определяется положение пораженного на транспорте (сидя, лежа);

5) легкопораженные («ходячие») следуют из зоны бедствия самостоятельно или с посторонней помощью.

Предпочтение в очередности оказания первой медицинской, доврачебной (фельдшерской) и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе отдается детям и беременным женщинам.

Медицинская сортировка на госпитальном этапе

На госпитальном этапе пораженным обеспечивается оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Фельдшер принимает участие в сортировке вместе с врачом, выполняя его указания.

На этом этапе выделяют следующие группы:

– I сортировочная группа – пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии с четко выраженными признаками нарушения основных жизненных функций организма. Прогноз неблагоприятный. Пораженные этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий. Эвакуации не подлежат;

– II сортировочная группа – пораженные с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций. К этой группе относятся тяжело пораженные с быстро нарастающими, опасными для жизни травмами; пораженные СДЯВ с угрозой потери функции одной или нескольких основных жизнеобеспечивающих систем. Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебных мероприятий. Пораженные этой сортировочной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям (в том числе оперативной). Временно нетранспортабельны: эвакуация в другие больницы возможна только после стабилизации гемодинамики, дыхания, деятельности ЦНС. Направляются в зависимости от характера травмы в противошоковую, реанимационную, в перевязочную, операционную для получения неотложной помощи;

– III сортировочная группа – пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, непредставляющими непосредственной угрозы жизни. Прогноз относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений);

– IV сортировочная группа – пораженные средней и легкой степени. Поражения с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз для жизни благоприятный.

Развитие опасных осложнений маловероятно. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении по месту жительства. Общее состояние таких больных удовлетворительное. Гемодинамических и дыхательных расстройств практически нет.

Клиника, виды доврачебной, догоспитальной помощи фельдшером при травмах, шоке, кровопотере, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности описаны выше, в соответствующих разделах. Следует остановиться на сердечно-легочной реанимации при терминальных состояниях, которые встречаются очень часто как при ЧС, так и в обыденной фельдшерской работе.

Терминальные состояния, встречающиеся при чрезвычайных ситуациях

Это не отдельная нозологическая единица, это состояния, близкие к границе жизни и смерти, т. е. это стадии умирания организма. Они включают в себя:

1) предагональное состояние;

2) терминальную паузу;

3) агональное состояние;

4) клиническую смерть.

Все эти состояния обратимы при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий, на всех стадиях умирания возможно оживление. Основой патофизиологических процессов терминальных состояний является гипоксия, которая может быть следствием недостаточности внешнего или внутреннего дыхания; вначале угасают функции центральной нервной системы, затем наступает прекращение самостоятельного дыхания и сердечной деятельности.

Диагностика умирания представлена цепью патофизиологических событий: остановка сердца, остановка кровообращения, прогрессирующие нарушения функций головного мозга, потеря сознания (в течение нескольких секунд), расширение зрачков, остановка дыхания, предагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть. Диагноз должен быть установлен в течение 8-10 с. Завершением терминального процесса служит биологическая смерть, являющаяся необратимым состоянием, когда оживление организма невозможно.

Предагональное состояние

Сознание сохранено, но прогрессирующе нарушается: заторможенность, спутанность, сопор. Умеренное нарушение дыхания (частое, поверхностное). Выраженные нарушения кровообращения, артериальное давление снижается до критического уровня – 60/0 мм рт. ст.; частый нитевидный пульс. Бледность кожи. Тонус мышц предельно снижен. В конце предагонии происходит снижение степени возбуждения дыхательного центра – возникает терминальная пауза.

Терминальная пауза

Длится от нескольких секунд до 3–4 мин. Дыхание отсутствует. Выраженная брадикардия, пульс определяется только на крупных сосудах. Реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезает; ширина зрачков возрастает. Завершается эта стадия восстановлением активности дыхательного центра (так как из-за нарастающей гипоксии тормозящий вагусный рефлекс исчезает) и переходит в агонию.

Агональное состояние

Сознание отсутствует. Выраженные нарушения дыхания: дыхание может быть либо едва уловимым, поверхностным, редким либо судорожным, с коротким максимальным вдохом и быстрым полным выдохом, частотой 2–6 дыханий в минуту. Угасают роговичные рефлексы. На глазах нарастает цианоз. Пульс и артериальное давление резко падают.

Клиническая смерть

Нет дыхания, кровообращения. Цианоз. Широкие зрачки. Арефлексия. Продолжительность клинической смерти при некоторых обстоятельствах может быть минимальной, но чаще продолжается 5–6 мин, затем прекращается деятельность головного мозга, и даже после восстановления в результате реанимации сердечной деятельности и дыхания деятельность мозга не восстанавливается.

Поэтому реанимационные мероприятия должны начаться максимально быстро. Проводится так называемая базовая сердечно-легочная реанимация, три основных правила которой обозначаются английскими заглавными буквами АВС (по Сафару):

1) А – обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;

2) В – (дыхание) – начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);

3) С – (кровообращение) – начать закрытый массаж сердца.

Эффективность сердечно-легочной реанимации возрастает при соблюдении следующих правил:

1) пациент должен лежать на жестком основании;

2) нижним конечностям придать возвышенное положение;

3) закрытый массаж сердца проводить строго по правилам: скрещенные ладони на нижней трети грудины, частота компрессий – 80–90 в минуту, грудина прогибается на 4–5 см, локти массирующего не сгибаются (давить не только руками, но и телом, но не с избыточной силой, ведущей к переломам ребер);

4) ИВЛ через воздуховод мешком Амбу либо «рот в рот», причем на каждые 5 компрессий закрытого массажа сердца – 1 вдох или на 10 – 2 вдоха;

5) внутривенно вводится раствор адреналина 0,1 %-ный – 1 мл (в любую вену), можно повторять его введение через 2–3 мин. Вводится также 0,1 %-ный раствор атропина – 1 мл внутривенно.

Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации:

1) восстановление самостоятельного дыхания, сердечной деятельности;

2) сужение зрачков;

3) восстановление сознания (не сразу).

На себя фельдшер, по возможности, вызывает реанимационную бригаду (либо линейную).

Если в течение 20–25 мин проводимые мероприятия неэффективны, реанимационные мероприятия прекращаются, так как наступила биологическая смерть.

Противопоказания к реанимации:

1) травмы, несовместимые с жизнью;

2) терминальные состояния как завершение хронических заболеваний (например, рак).


Глава 6 Основные практические навыки при неотложных неврологических и психических состояниях

Острые сосудистые заболевания головного мозга

Клиническая характеристика сосудистьх заболеваний головного мозга

Сосудистые заболевания головного мозга – наиболее частые причины тяжелых состояний больных, при которых возникает необходимость в оказании неотложной неврологической помощи.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения – это остро возникающие расстройства кровообращения мозга, при которых нарушения функций мозга сохраняются в течение короткого периода времени, не превышающего 24 ч.

Клиническая картина

При преходящих нарушениях мозгового кровообращения в клинической картине наблюдаются общемозговые и очаговые симптомы в различных сочетаниях. К общемозговым симптомам относятся головная боль, несистемные головокружения, шум в ушах, звон в голове, ушах, общая оглушенность, вялость, выраженные вазомоторные реакции, психомоторное возбуждение. Очаговая симптоматика может быть различной и зависит главным образом от бассейна сосуда, в котором произошло нарушение кровообращения. При нарушении кровообращения в системе сонных артерий на противоположной стороне отмечают онемение, покалывание половины языка, губ, лица, нередко конечностей, нарушение чувствительности по типу парестезий, двигательные нарушения. При расстройствах кровообращения в левом полушарии у части больных отмечают нарушения речи, эпилептиформные припадки. При нарушениях кровообращения в системе позвоночной и базилярной артерий часто возникают системное головокружение, нистагм, атаксия, зрительные нарушения, иногда нарушение глотания, артикуляции, изменение голоса, нарушения слуха, слабость в конечностях (однои двусторонняя), расстройства чувствительности, изредка – преходящие нарушения памяти.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения часто развиваются на фоне гипертонического криза, и тогда в клинической картине преобладают общемозговые симптомы, отмечается головная боль пульсируюшего характера, тошнота, рвота, головокружение, шум, звон в ушах и голове, мелькание мушек перед глазами, иногда – оглушенность, кратковременная потеря сознания, сонливость, менингеальные симптомы, в редких случаях – эпилептиформные припадки.

По тяжести течения преходящие нарушения мозгового кровообращения подразделяют на:

1) легкие (продолжительность от нескольких секунд до нескольких минут);

2) средней тяжести (продолжительность до 24 ч);

3) тяжелые (продолжительность нарушений функций мозга сохраняется более 24 ч).

Неотложная помощь

При преходящих нарушениях мозгового кровообращения неотложную помощь оказывают, исходя из предположений об инсульте, так как в начальный период острого нарушения мозгового кровообращения нельзя предсказать его преходящий или стойкий характер. Неотложные мероприятия должны быть направлены на:

1) поддержание артериального давления на нормальном уровне (при резко сниженном артериальном давлении вводят 1 мл 10 %-ного раствора кофеина подкожно или 0,3–1 мл 1 %-ного мезатона внутримышечно или подкожно; при умеренно повышенном артериальном давлении назначают дибазол (2–4 мл 1 %-ного раствора), папаверина гидрохлорид (1–2 мл 2 %-ного раствора, но-шпу (2–4 мл 2 %-ного раствора);

2) улучшение кровотока в сосудах мозга (вводят 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина в 10–20 мл 20 %-ного или 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно медленно или капельно, 10–20 мг кавинтона внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида);

3) улучшение микроциркуляции и метаболизма головного мозга (вводят трентал или пентоксифиллин (5-10 мл внутривенно капельно в 250–500 мл изотонического раствора натрия хлорида), реополиглюкин (400 мл внутривенно капельно в течение 30–60 мин), компламин или его аналоги (2 мл 15 %-ного раствора внутримышечно 1–2 раза в день);

4) стабилизацию сердечной деятельности (при нарушении сердечной деятельности необходимо введение сердечных гликозидов: 1 мл 0,06 %-ного раствора коргликона или 0,25-1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида, 1 мл кордиамина подкожно или внутримышечно, 1–3 мл 20 %-ного раствора камфоры подкожно.

При купировании преходящих нарушений мозгового кровообращения, возникающих на фоне гипертонического криза, применяют гипотензивные, противоотечные и седативные средства.

С гипотензивной целью вводят 4-10 мл 0,5 %-ного или 2–5 мл 1 %-ного раствора дибазола внутривенно, 2 мл 2 %-ного раствора папаверина гидрохлорида внутривенно, внутривенно раствор магния сульфат 25 % 5-10 мл.

Гипотензивную терапию необходимо сочетать с назначением седативных препаратов и транквилизаторов: сибазона, нозепама, триоксазина, солей брома, препаратов валерианы и др.

После оказания первой помощи пациента необходимо госпитализировать в профильное неврологическое отделение.

Инфаркт головного мозга (инсульт)

Инсультом называют острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся стойким нарушением функций мозга. Различают геморрагические и ишемические инсульты (табл. 4).

Геморрагический инсульт – наиболее тяжелая форма нарушения мозгового кровообращения, развивается при кровоизлиянии под оболочки мозга или в вещество мозга.

Ишемический инсульт характеризуется стойким нарушением кровообращения в головном мозге вследствие непроходимости для крови отдельных или нескольких сосудов, расположенных как интра-, так и экстракраниально.

Таблица 4. Основные дифференциально-диагностические признаки ишемического и геморрагического инсульта в начальный период (по Н. Н. Аносову, Б. С. Виленскому, 1978)

Неотложная помощь

Неотложные мероприятия при инсульте должны быть направлены на:

1) поддержание артериального давления на нормальном уровне: при резко сниженном артериальном давлении вводят 1 мл 10 %-ного раствора кофеина подкожно или 0,3–1 мл 1 %-ного мезатона внутримышечно или подкожно; при умеренно повышенном артериальном давлении назначают дибазол (2–4 мл 1 %-ного раствора), папаверина гидрохлорид (1–2 мл 2 %-ного раствора, но-шпу (2–4 мл 2 %-ного раствора), при оказании неотложной помощи больным с инсультом, возникшем на фоне гипертонического криза, применяют гипотензивные, противоотечные и седативные средства. С гипотензивной целью вводят 4-10 мл 0,5 %-ного или 2–5 мл 1 %-ного раствора дибазола внутривенно, 2 мл 2 %-ного раствора папаверина гидрохлорида внутривенно, раствор магния сульфата 25 % 5-10 мл внутривенно;

2) улучшение кровотока в сосудах мозга при ишемическом инсульте (вводят 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина в 10–20 мл 20 %-ного или 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно медленно или капельно, 10–20 мг кавинтона внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида);

3) прекращение кровотечения при геморрагическом инсульте: кальция хлорид или глюконат (10–20 мл 10 %-ного раствора внутривенно), дицинон в дозе 0,25 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно 1 мл 2 раза в день, выраженное действие оказывают фибринолитические препараты, но применять их следует под контролем времени свертывания крови;

4) улучшение микроциркуляции и метаболизма головного мозга: введение трентала или пентоксифиллина (5-10 мл внутривенно капельно в 250–500 мл изотонического раствора натрия хлорида), реополиглюкина (400 мл внутривенно капельно в течение 30–60 мин), компламина или его аналогов (2 мл 15 %-ного раствора внутримышечно 1–2 раза в день);

5) стабилизацию сердечной деятельности: при нарушении сердечной деятельности необходимо введение сердечных гликозидов: 1 мл 0,06 %-ного раствора коргликона или 0,25-1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида, 1 мл кордиамина подкожно или внутримышечно.

Гипотензивную терапию необходимо сочетать с назначением седативных препаратов и транквилизаторов: сибазона, нозепама, триоксазина, солей брома, препаратов валерианы и др.

Инфекционные заболевания нервной системы

Ведущие синдромы при инфекционных заболеваниях нервной системы

Ведущими синдромами при инфекционных заболеваниях нервной системы являются гипертермический синдром, синдром нейротоксикоза.

Синдром нейротоксикоза

Неотложная помощь

Неотложные мероприятия при нейротоксикозе должны быть направлены на:

1) ликвидацию нарушений клеточного метаболизма;

2) устранение явлений отека головного мозга;

3) устранение гипертермии;

4) борьбу с дыхательной и сердечной недостаточностью;

5) устранение неадекватных рефлекторных реакций ЦНС.

Для устранения неадекватных рефлекторных реакций со стороны ЦНС используют нейролептики и седативные (феназепам, реланиум, сибазон).

Дегидрационная терапия:

1) фуросемид в разовой дозе 2–4 мл (введение фуросемида повторяют каждые 4 ч), первый раз вводят не менее 4 мл фуросемида;

2) в случае почечной недостаточности применяют осмодиуретики: маннитол (150–200 мл 5 %-ного раствора внутривенно) и мочевину (100 мл 30 %-ного раствора внутривенно капельно под строгим контролем диуреза и уровня в крови, при тяжелой почечной недостаточности применение мочевины противопоказано);

3) для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и увеличения диуреза показано применение глюконата или хлорида кальция;

4) гипотензивное и одновременно седативное действие оказывает 25 %-ный раствор сернокислой магнезии (5-10 мл) внутримышечно или внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида (разводят до 5 %-ного раствора).

При сердечной недостаточности показано применение сердечных гликозидов (0,5–1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина 1–2 раза в сутки или 1–2 мл 0,06 %-ного раствора коргликона 1–2 раза в сутки в 10–15 мл 20 %-ного раствора глюкозы), одновременно вводят 50-100 мг кокарбоксилазы.

При коллапсе показана регидратационная терапия растворами плазмы, глюкозы, полиглюкина, раствором Рингера с обязательным применением вазоактивных средств: адреналина (1–2 мл 0,1 %-ного раствора), мезатона (1 мл 1 %-ного раствора), инотропных препаратов (допамина или дофамина внутривенно капельно на 10–20 %-ном растворе глюкозы). При нейротоксикозе капельное введение жидкости показано только при коллапсе, так как в других случаях введение жидкости способствует развитию отека и набухания мозга.

Гипертермический синдром

При гипертермии используют физические и медикаментозные средства. К физическим средствам относят такие методы охлаждения, в результате которых происходит охлаждение организма: раздевание больного, прикладывание холодных мокрых салфеток к проекции крупных сосудов (подмышечные впадины, локтевые сгибы, паховые складки, подколенные ямки); обмывание больного, не допуская попадания на лицо, водно-спиртовой 20 %-ной смесью до высыхания; обдувание вентилятором в течение 15–20 мин.

Медикаментозная терапия при гипертермическом синдроме:

1) анальгин в дозе 1–5 мл 50 %-ного раствора внутримышечно;

2) димедрол или пипольфен в дозе 1 мл внутримышечно и раствор папаверина гидрохлорида 2 % 1 мл;

3) при наличии гипертермии все инфузионные растворы вводят охлажденными до 4 °C.

Эпилептический статус и другие судорожные состояния

Клиническая характеристика судорожных состояний Эпилептический статус является одним из проявлений эпилепсии. При эпилептическом статусе ведущий судорожный синдром приводит к отеку и набуханию мозга, нарушениям гомеостаза.

Неотложная помощь

При судорожном синдроме проводят противосудорожную и дегидратационную терапию, включая следующие мероприятия:

1) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей (освобождение ротовой полости от инородных тел или рвотных масс);

2) кислородотерапию;

3) при необходимости – ИВЛ;

4) противосудорожную терапию: внутривенное введение реланиума – 2–8 мл, начиная с 2 мл и в зависимости от состояния, внутривенно – раствор магния сульфата 25 %-ный 10–20 мл.

С целью дегидратации используют следующие средства: хлористый кальций в виде 10 мл 10 %-ного раствора внутривенно медленно; 25 %-ный раствор сернокислой магнезии на 40 %-ной глюкозе.

При оказании неотложной помощи при эпилептическом статусе необходимо принять меры к тому, чтобы больной не получил тяжелых повреждений: для этого под голову подкладывают подушку, придерживают ноги и руки, предохраняя их от ушибов, расстегивают ворот рубашки, снимают пояс, голову больного поворачивают набок для профилактики аспирации рвотных масс (при возможной рвоте).

Эпилептический статус является показанием к госпитализации в неврологическое отделение.

Больных с судорожными состояниями госпитализируют в профильные отделения (при инфекционных заболеваниях – в инфекционный стационар, неинфекционных – в неврологическое отделение).

Обязательным при нейротоксикозе является назначение гормональных препаратов, проведение оксигенотерапии.

Острые психические расстройства

Клиническая характеристика острых психических расстройств К острым психическим расстройствам, при которых необходимо оказание неотложной помощи, относят острые психозы, хронические психические заболевания.

Неотложная помощь

Неотложная помощь состоит в проведении следующих мероприятий:

1) профилактики возможности нанесения тяжелых повреждений больным себе или окружающим;

2) борьбы с психомоторным возбуждением путем применения нейролептиков, снотворных средств;

3) вызова спецбригады на себя с целью дальнейшей транспортировки в психиатрические стационары или отделения.


Глава 7 Основные практические навыки при неотложных состояниях в педиатрии

Острая дыхательная недостаточность

Клиническая характеристика при острой дыхательной недостаточности

Важнейшим признаком поражения дыхательной системы у детей является дыхательная недостаточность. Под дыхательной недостаточностью понимают патологическое состояние, при котором внешнее дыхание не обеспечивает нормального газового состава крови или поддерживает его ценой чрезмерных энергетических затрат.

Дыхательная недостаточность может быть обусловлена:

1) бронхоспазмом (бронхиальная астма, астматический синдром);

2) избыточным образованием бронхиального секрета и нарушением его последующей эвакуации (хроническая пневмония, муковисцидоз, бронхоэктазы);

3) воспалительным отеком и экссудацией в бронхах (пневмония, бронхит, бронхиолит);

4) обструкцией верхних дыхательных путей (стенозирующий ларинготрахеобронхит, травматический отек гортани, острый эпиглоттит, инородные тела гортани);

5) рестриктивными нарушениями (отек легких, плеврит, острая пневмония, метеоризм).

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – тяжелое хроническое заболевание легких, основным клиническим признаком которого являются периодически возникающие приступы удушья, сопровождающиеся выраженной одышкой, свистящими дистанционными хрипами, кашлем, эмфиземой.

Различают три основные клинические стадии бронхиальной астмы:

1) астматический синдром;

2) приступы бронхиальной астмы (легкие, средней тяжести, тяжелые);

3) астматический статус.

Астматический синдром

Астматический синдром чаще встречается при хроническом астматическом бронхите и характеризуется чувством удушья (нехватка воздуха), учащенным дыханием с некоторым удлинением выдоха. Удушье обычно непродолжительно, легко купируется при использовании средств, расширяющих бронхи. Кашель сухой, мучительный, без мокроты или с небольшим ее количеством. Появлению астматического синдрома способствует обострение хронического легочного процесса.

Приступ бронхиальной астмы

Приступ бронхиальной астмы развивается остро (часто ночью).

Иногда отмечаются предвестники приступа: першение в горле, кашель, насморк, кожный зуд. Длительность приступа варьирует от нескольких минут (в легких случаях) до нескольких суток (в тяжелых). Первым клиническим признаком приступа бронхиальной астмы является сухой мучительный кашель. Характерны вынужденное положение больного – сидя или стоя с упором руками о край кровати или стола (положение ортопноэ), одышка экспираторного характера, затруднение выдоха, который становится длиннее вдоха в 2 раза (в норме выдох короче вдоха в 2–4 раза); частота дыхательных актов достигает 60 и более в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура (межреберные мышцы, мышцы живота, шеи, плечевого пояса); при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания, хрипы иногда слышны на расстоянии.

По степени тяжести различают легкие, средней тяжести и тяжелые приступы бронхиальной астмы. Легкие приступы характеризуются непродолжительным, быстро купирующимся удушьем.

Среднетяжелые приступы бронхиальной астмы возникают часто, купируются только парентеральным введением лекарственных средств.

Тяжелые приступы возникают ежедневно или несколько раз в день, с трудом поддаются лекарственной терапии.

Астматический статус

Астматический статус представляет собой тяжелейшую стадию течения бронхиальной астмы, наступающую в результате постепенно нарастающей тотальной обструкции. В большинстве случаев при этом развивается тяжелая степень дыхательной недостаточности со свистящим дыханием, одышкой экспираторного характера и цианозом. Свистящее дыхание слышно уже на расстоянии (дистанционные шумы), дети принимают вынужденное положение (ортопноэ), легкие часто эмфизематозно вздуты, о чем свидетельствует бочкообразная форма грудной клетки, тимпанический перкуторный звук. Возможна подкожная или медиастинальная эмфизема. В результате длительно существующей дыхательной недостаточности и гипоксии может развиться гипоксическая кома и наступить смерть.

Диагноз бронхиальной астмы обычно не вызывает затруднений ввиду характерных анамнестических данных (подобные приступы в прошлом, эффективность адреномиметиков и эуфиллина) и типичности клинической картины.

Неотложная помощь

Основными задачами терапии на догоспитальном этапе являются купирование приступа бронхиальной астмы и выведение (или проведение мероприятий по выведению) из астматического состояния. Тактика купирования приступа бронхиальной астмы зависит от тяжести приступа.

При легких приступах и астматическом синдроме используют ингаляции адреномиметиков. У детей старше 3 лет для купирования приступа применяются две ингаляционные дозы патентованных селективных бета-адреномиметиков (алупент, астмопент, сальбутамол и др.), а у детей младше двух лет – принудительная ингаляция этих же препаратов через маску с помощью аэрозольного ингалятора АИ-1 или ПАИ-10. При отсутствии эффекта внутримышечно вводят 0,1 %-ный раствор адреналина в дозе, не превышающей 0,015 мг/кг.

При среднетяжелых и тяжелых приступах бронхиальной астмы показано парентеральное введение селективных бета-адреномиметиков и эуфиллина; ингаляции увлажненного кислорода.

Широко используют внутривенное введение сальбутамола в разовой дозе 0,06 мг/кг в минуту или фенотерола (беротека) в дозе 0,01-0,03-0,06 мг/кг в минуту, повторно эти препараты можно вводить через 3 ч.

Одновременно назначают 2,4 %-ный раствор эуфиллина внутривенно из расчета 2–3,5 мг/кг. Эуфиллин вводят в большом разведении на изотоническом растворе натрия хлорида (наиболее эффективно и безопасно вводить эуфиллин капельно, со скоростью 15–30 капель в минуту).

Неотложные мероприятия при астматическом статусе:

1) положение с возвышенным головным концом и дача увлажненного кислорода – от 40 до 80 %-ного через маску или носовой катетер;

2) оценка предшествующей терапии (эуфиллином, адреномиметиками длительного действия, их дозы, сроки последнего введения препаратов);

3) ингаляции бета-2-адреномиметиков (сальбутамол, беротек, тербуталин), два вдоха дозированного аэрозоля для детей старше 3 лет и принудительная ингаляция этих же средств через маску с помощью аэрозольного ингалятора, через 20–30 мин возможно повторение процедуры. Частота пульса при этом не должна превышать 180–200 ударов в минуту. При достижении отчетливого эффекта от этой процедуры ингаляционную терапию продолжают через возрастающий временной интервал (30 мин – 3–6 ч);

4) эуфиллин в начальной дозе 6 мг/кг массы тела внутривенно (в течение 10 мин), в дальнейшем продолжение внутривенного введения эуфиллина в дозе 0,9–1,1 мг/кг в час), начальную дозу снижают до 3 мг/кг, если пациент длительно принимал препараты эуфиллина;

5) преднизолон в начальной дозе 2–5 (до 10) мг/кг массы тела внутривенно, затем по 1–2 мг/кг каждые 4–6 ч, после улучшения состояния – быстрое снижение дозы в течение нескольких дней;

6) при выраженном беспокойстве показана седативная терапия: реланиум (5-10 мг/кг);

7) госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (транспортировка машиной скорой помощи).

При дальнейшем ухудшении состояния и отсутствии реакции на проводимую терапию показана искусственная вентиляция легких.

Показания к ИВЛ:

1) значительное ослабление дыхательных шумов;

2) генерализованный цианоз;

3) сомнолентность или потеря сознания;

4) мышечная гипотония;

5) падение артериального давления.

Неотложная терапия при избыточном образовании бронхиального секрета и нарушении его эвакуации.

Чаще всего дыхательная недостаточность, вызванная избыточным образованием бронхиального секрета и нарушением его эвакуации, наблюдается у детей при хронических пневмониях, бронхоэктазах, муковисцидозе.

Дыхательная недостаточность появляется на фоне основного заболевания и проявляется выраженной одышкой и возникновением цианоза.

Неотложные мероприятия заключаются в даче увлажненного кислорода или кислородно-воздушных смесей, проведении мероприятий, направленных на разжижение мокроты (дача обильного теплого питья, использование муколитиков).

При выраженной дыхательной недостаточности показана интубация трахеи и санация трахеобронхиального дерева, госпитализация больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Острая пневмония и бронхиолит Наиболее часто данный вид дыхательной недостаточности наблюдается при пневмониях и бронхиолитах, иногда может осложнить течение бронхита.

Клиническая картина пневмонии

В большинстве случаев пневмония развивается остро, иногда после перенесенной вирусной инфекции. Протекает с высокой температурной реакцией, ознобом. Типичными симптомами пневмонии являются кашель, поверхностное дыхание, одышка с участием вспомогательной мускулатуры и часто – стонущее дыхание на выдохе. О тяжелом течении заболевания свидетельствуют сосудистый коллапс, отказ от приема пищи и цианоз кожных покровов.

Перкуторно при пневмонии может отмечаться притупление перкуторного звука, аускультативно выслушиваются крепитирующие, влажные мелкои среднепузырчатые влажные, иногда сухие хрипы. Может выслушиваться ослабленное дыхание, особенно у детей раннего возраста.

Наиболее достоверным диагностическим критерием пневмонии является выявление характерных рентгенологических признаков.

Могут отмечаться эксикоз, нейротоксикоз, при деструктивных пневмониях – напряженный пневмоторакс.

Клиническая картина бронхиолита

Чаще развивается на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. При этом в короткие сроки развивается сухой кашель, одышка экспираторного характера.

В большинстве случаев отмечается умеренная лихорадка при выраженных симптомах интоксикации, наблюдаются цианоз, отказ от пищи.

Типичный симптом заболевания – выраженная эмфизема легких, признаками которой являются бочкообразная грудная клетка, опущение нижней границы печени и селезенки, тимпанический характер перкуторного звука, выслушивание свистящего дыхания при аускультации, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов на вдохе.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием признаков эмфиземы легких.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе проводится преимущественно посиндромная терапия:

1) для коррекции тяжелых нарушений газообмена проводятся ингаляции кислорода и кислородно-воздушных смесей;

2) при явлениях нейротоксикоза с судорожным синдромом применяют реланиум 2–4 мл;

3) для дегидратации и уменьшения внутричерепного давления вводят лазикс в дозе 3–5 мг/кг.

В дальнейшем показана госпитализация в профильный стационар.

Возникновение напряженного пневмоторакса требует срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии для срочной пункции и дренирования плевральной полости.

Бронхиолит также является прямым показанием для немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии машиной скорой помощи на фоне непрерывной оксигенотерапии с помощью носового катетера или маски.

Обструкция верхних дыхательных путей

Острая обструкция верхних дыхательных путей вследствие патологических процессов, приводящих к сужению гортани, бронхов – самая частая причина острой дыхательной недостаточности, требующая экстренной терапии на догоспитальном этапе у детей.

Экстренность ситуации связана с рано развивающейся декомпенсацией, которая, в свою очередь, обусловлена узкими дыхательными путями ребенка, наличием рыхлой клетчатки подсвязочного пространства, склонностью детей к ларингоспазму, относительной слабостью дыхательных мышц. Это приводит к быстрому развитию при вирусных заболеваниях, аллергических состояниях, травмах отека и прогрессирующего угрожающего жизни стеноза.

Клиническая картина

Клиническая картина вне зависимости от фактора, вызвавшего стеноз верхних дыхательных путей, характеризуется усиленной работой дыхательного аппарата. Принято различать четыре степени тяжести стеноза:

– 1-я степень – отсутствие цианоза в покое и при нагрузке, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры;

– 2-я степень – отсутствие в покое цианоза, появление при беспокойстве периорального цианоза, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, участие резервных мышц при нагрузке, беспокойство, тахикардия, потливость, повышение артериального давления;

– 3-я степень – периоральный цианоз в покое и разлитой цианоз при нагрузке, смешанная одышка с участием вспомогательной и резервной мускулатуры, беспокойство или заторможенность, тахикардия, умеренное снижение артериального давления, резкая бледность;

– 4-я степень – бледно-цианотичные кожные покровы, аритмичное дыхание или брадикардия, артериальная гипотензия, кома, судороги, парадокс вдоха.

Неотложная помощь

Объем помощи на догоспитальном этапе зависит от степени стеноза.

1-я степень:

1) обеспечить доступ свежего воздуха, увлажнение вдыхаемого воздуха (душ, влажная простыня, распыление изотонического раствора натрия хлорида);

2) успокоить ребенка (взять на руки, при необходимости – седативная терапия: диазепам – 0,2–0,5 мг/кг. Тщательное наблюдение после введения седативных средств;

3) допустимо однократное или кратковременное применение кортикостероидов (преднизолон из расчета 3–5 мг/кг в сутки);

4) при отсутствии ухудшения состояния ребенок может быть оставлен на амбулаторном лечении.

2-я и 3-я степени:

1) увлажнение вдыхаемого воздуха, ингаляции и распыление адреналина;

2) успокоить больного;

3) тщательное наблюдение за состоянием ребенка (опасность незаметного перехода в 4-ю степень);

4) кортикостероиды (однократно или коротким курсом), по возможности – местно в виде дозированного аэрозоля;

5) госпитализация больного машиной скорой помощи в присутствии врача для возможного выполнения интубации или трахеостомии.

4-я степень:

1) оксигенотерапия, возможно с помощью маски или носового катетера;

2) увлажнение вдыхаемого воздуха;

3) кортикостероиды;

4) при отсутствии эффекта от проводимой терапии – интубация трахеи или трахеостомия;

5) немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии машиной скорой помощи.

Нейротоксикоз

Клиническая характеристика нейротоксикоза

Нейротоксикоз – это патологическое состояние, которое может сопровождать различные заболевания и характеризуется преимущественным преобладанием в клинической картине симптомов поражения центральной нервной системы, таких как возбуждение, сменяющееся угнетением сознания, судороги, гипертермия, менингеальные симптомы.

Клиническая картина Нейротоксикоз обычно начинается остро, с общего возбуждения, которое сменяется спутанностью и угнетением сознания. Часто это происходит на фоне гипертермии. Быстро появляются менингеальные симптомы, затем наступает тахипноэ и выраженные нарушения сердечной деятельности. Артериальное давление часто повышено, выражена тахикардия. Часто отмечается олигурия и анурия. Если процесс не купируется, может наступить отек мозга и легких.

Неотложная помощь

Неотложные мероприятия при нейротоксикозе должны быть направлены на решение следующих задач:

1) ликвидация нарушений клеточного метаболизма;

2) устранение явлений отека головного мозга;

3) устранение гипертермии;

4) борьба с дыхательной и сердечной недостаточностью;

5) устранение неадекватных рефлекторных реакций ЦНС.

Для устранения неадекватных рефлекторных реакций со стороны ЦНС используются нейролептики. В состав литических смесей вводят также антигистаминные препараты (пипольфен или супрастин), реланиум в возрастных дозах.

Дегидратационная терапия:

1) фуросемид в дозе 3–5 мг/кг в сутки (введение фуросемида повторяют каждые 4 ч), первое введение фуросемида должно быть в дозе не менее 10 мг (1 мл);

2) в случае почечной недостаточности применяют осмодиуретики: маннитол (5 мг/кг 5 %-ного раствора внутривенно) и мочевину (5-10 мл 30 %-ного раствора внутривенно капельно, под строгим контролем диуреза и ее уровня в крови, при тяжелой почечной недостаточности применение мочевины противопоказано);

3) с целью дегидратации в желудок через зонд вводят глицерин из расчета 0,5–2 г/кг в сутки;

4) для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и увеличения диуреза показано применение глюконата или хлорида кальция (в дозе 1 мл 10 %-ного раствора на год жизни);

5) гипотензивное и одновременно седативное действие оказывает 25 %-ный раствор сернокислой магнезии (1 мг/год жизни) внутримышечно или внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида (разводится до 5 %-ного раствора).

Терапия при ведущих синдромах

При сердечной недостаточности показано применение сердечных гликозидов (0,05-0,1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина 1–2 раза в сутки или 0,1–0,2 мл 0,06 %-ного раствора коргликона 1–2 раза в сутки в 10–15 мл 20 %-ного раствора глюкозы), одновременно вводят 50-100 мг кокарбоксилазы.

При коллапсе показана регидратационная терапия растворами плазмы, глюкозы, полиглюкина, раствором Рингера с обязательным применением вазоактивных средств: адреналина (0,1 мл/год жизни 0,1 %-ного раствора), мезатона (0,1 мл/год жизни 1 %-ного раствора), инотропных препаратов (допмина в дозе 8-10 мкг/кг в минуту внутривенно капельно на 10–20 %-ном растворе глюкозы). При нейротоксикозе капельное введение жидкости показано только при коллапсе, в других случаях введение жидкости может способствовать развитию отека и набухания мозга.

При гипертермии используют физические и медикаментозные средства. К физическим относятся такие методы, в результате которых происходит охлаждение организма:

1) раздевание ребенка;

2) прикладывание холодных мокрых салфеток к проекции крупных сосудов: подмышечные впадины, локтевые сгибы, паховые складки, подколенные ямки;

3) обмывание больного, не допуская попадания на лицо, водно-спиртовой 20 %-ной смесью до высыхания;

4) обдувание вентилятором в течение 15–20 мин.

Медикаментозная терапия при гипертермическом синдроме:

1) анальгин в дозе 0,1 мл 50 %-ного раствора на год жизни ребенка внутримышечно;

2) аминазин в дозе 0,1 мл 2,5 %-ного раствора на год жизни внутримышечно как самостоятельный препарат, так и в виде нейролептической смеси;

3) при наличии гипертермии все инфузионные растворы вводят охлажденными до 4 °C.

При судорожном синдроме проводится противосудорожная и дегидратационная терапия, включающая следующие мероприятия:

1) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;

2) кислородотерапия;

3) при необходимости – ИВЛ.

Противосудорожная терапия: см. выше.

Обязательным при нейротоксикозе является назначение гормональных препаратов, применяют гидрокортизон в дозе 3–5 мг/кг в сутки или преднизолон – 1–2 мг/кг в сутки. Проведение оксигенотерапии.

Синдром «острого живота» у детей

Клиническая характеристика синдрома острого живота у детей

Понятие «синдром «острого живота» объединяет симптомокомплекс, которым проявляются различные острые хирургические заболевания, требующие срочного оперативного вмешательства.

Наиболее часто синдром «острого живота» развивается при острых воспалительных заболеваниях полости живота: остром аппендиците, остром панкреатите, остром дивертикулите, остром перитоните, язвенно-некротическом энтероколите и некрозе кишки при поздней диагностике острой кишечной непроходимости, перфорации желудка или кишечника.

Клиническая картина

Основные симптомы «острого живота»:

1) боли в животе;

2) признаки раздражения брюшины, проявляющиеся локальной болезненностью и напряжением передней брюшной стенки;

3) симптомы интоксикации.

Боль в животе может возникнуть при заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, половых органов, позвоночника, мышц брюшной стенки, нервной системы или иррадиировать в живот при заболеваниях органов грудной клетки (например, правосторонний плеврит, инфаркт миокарда и перикардит могут протекать с болью в правом или левом подреберье, эпигастрии). Боль при заболеваниях внутренних органов может быть обусловлена нарушением кровотока, спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов, растяжением стенок полых органов, воспалительными изменениями в органах и тканях.

Боль в верхнем отделе живота справа наблюдается чаще всего при заболевании печени, желчного пузыря и желчных путей, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, правой почки и поражении печеночного изгиба ободочной кишки. При заболеваниях желчных путей боль иррадиирует в правое плечо, при язве двенадцатиперстной кишки и поражениях поджелудочной железы – в спину, при камнях почек – в паховую область и яички. В верхнем отделе живота слева боль отмечается при поражении желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой почки, а также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Боль в нижней части живота справа может быть обусловлена поражением аппендикса, нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой и восходящего отдела ободочной кишки, правой почки и половых органов. В нижней части живота слева боль может быть вызвана поражением поперечной ободочной и сигмовидной кишок, левой почки, а также заболеваниями половых органов. Спастическая боль в животе отмечается при интоксикации свинцом, в прекоматозной стадии при сахарном диабете, а также при гипогликемических состояниях, при порфирии.

Локализация боли не всегда соответствует расположению пораженного органа. Иногда в первые часы заболевания боль не локализуется четко и лишь позже концентрируется в определенной зоне. В дальнейшем (например, при генерализации перитонита) боль может стать диффузной. При аппендиците боль первоначально может возникать в подложечной или пупочной областях, а при прикрытой прободной гастродуоденальной язве к моменту осмотра может сохраняться только в правой подвздошной области (при затекании в эту область желудочного содержимого). Кроме того, жалобы на боль в животе могут иметь место и при ряде внебрюшинных заболеваний.

Большое диагностическое значение имеет характер боли. Схваткообразная боль чаще всего наблюдается при спастических сокращениях гладкой мускулатуры полых органов. Постепенно нарастающая боль характерна для воспалительных процессов. Так, схваткообразная боль в животе наиболее характерна для механической кишечной непроходимости, для почечной и печеночной колик. Однако при этих заболеваниях боль нередко бывает постоянной. Схваткообразная боль возможна и при остром аппендиците: она обусловлена сокращением мышечной оболочки отростка в ответ на закупорку его просвета. Иногда периодически обостряющаяся боль может создавать впечатление схваткообразной.

Внезапное появление боли по типу «кинжального удара» свидетельствует о внутрибрюшной катастрофе (прорыве полого органа, гнойника или эхинококковой кисты, внутрибрюшном кровотечении, эмболии сосудов брыжейки, селезенки, почки). Такое же начало характерно и для почечной колики. Поведение больного во время болевых приступов имеет диагностическое значение. Больной с приступом почечной или печеночной колики мечется, принимает различные позы, чего не наблюдается при поясничном радикулите, имеющем сходную локализацию боли.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе неотложная помощь заключается в экстренной госпитализации больного в хирургическое отделение.

Транспортировка больных проводится в положении полулежа с валиком под коленями.

Специальной подготовки к транспортировке эти больные обычно не требуют, исключение составляют только дети, больные разлитым перитонитом, с сопутствующей артериальной гипотензией. Перед транспортировкой им необходимо перелить коллоидные или кристаллоидные растворы (реополиглюкин, 10 %-ную глюкозу, плазму или альбумин из расчета 10–15 мл/кг).

«Острый живот» является противопоказанием к введению обезболивающих препаратов, способных вызвать изменения в клинической картине заболевания и помешать диагностике.

Урологические заболевания

Клиническая характеристика заболеваний органов мочевыделения у детей

Дизурия

Дизурия – расстройство мочеиспускания, выражающееся его учащением, болезненностью, затруднением. Возникает при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, камнях его, заболеваниях предстательной железы и задней уретры, реже – при туберкулезе почек, камнях мочеточника, воспалительном поражении женских половых органов, раке матки с прорастанием в мочевой пузырь. Развитию дизурии могут способствовать общие факторы (отрицательные эмоции, психогенные реакции). Такая дизурия, как правило, обратима после устранения вызвавших ее причин. В связи с тем, что острая дизурия возникает как при поражениях органов мочевыделительной системы, так и при заболеваниях соседних органов, меры первой помощи должны быть направлены на уменьшение болезненных явлений. Если причиной дизурии являются острый цистит или простатит, мочекаменная болезнь, то при мучительной дизурии можно применить тепло и ввести 2 мл 2 %-ного раствора папаверина, 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина подкожно. Обезболивающие средства можно применять в виде свечей с белладонной, промедолом, анестезином. При умеренной дизурии целесообразно дать анальгетики внутрь, при необходимости промедол вводят парентерально. При неизвестной причине дизурии необходимо воздержаться от применения тепловых процедур и назначать лишь анальгетики и спазмолитические препараты. Тепло противопоказано при дизурии с макрогематурией, так как оно усиливает кровотечение, а также при туберкулезном поражении мочевого пузыря.

Все больные с тяжелой острой дизурией подлежат экстренной госпитализации, так как промедление в назначении лечения основного заболевания угрожает тяжелым осложнением, вплоть до бактериемического шока. При наличии умеренной дизурии больных следует направить на обследование в урологический кабинет поликлиники для установления диагноза.

Инородные тела мочевого пузыря

Различные предметы (карандаши, стеклянные трубки, металлические стержни и т. д.) попадают в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал (у женщин) во время менструации или по ошибке, при попытке произвести аборт. Части эндоскопических инструментов, катетеров при их неисправности могут быть оставлены в мочевом пузыре при эндоскопических манипуляциях. При заболеваниях соседних органов через стенку мочевого пузыря – проникнуть лигатуры, секвестры, пули или металлические осколки, причем иногда это происходит бессимптомно. Инородные тела мочевого пузыря способствуют развитию в нем воспалительных изменений, которые при инфицировании могут привести к возникновению пиелонефрита. Инородные тела могут стать ядром для образования конкрементов, а длинные и тонкие предметы могут привести к прободению пузыря с развитием парацистита. Возникает боль внутри живота, иррадиирующая в наружные половые органы, учащенное и болезненное мочеиспускание, терминальная гематурия и пиурия. Все эти явления усиливаются при движении, может возникать прерывание струи мочи, а иногда – острая задержка ее. Анамнез облегчает диагностику, но нередко больные скрывают факт и пути попадания инородного тела в мочевой пузырь.

При болях подкожно вводят 1 мл 2 %-ного раствора промедола или 1 мл 2 %-ного раствора пантопона. При повышенной температуре назначают антибиотики (бензилпенициллин – по 300 тыс. ЕД 4 раза в день внутримышечно, стрептомицин – по 250 тыс. ЕД 2 раза в день внутримышечно и др.), сульфаниламиды (этазол – по 1 г 4 раза в день внутрь), фурадонин (0,1 г 3–4 раза в день внутрь).

Инородные тела мочеиспускательного канала встречаются преимущественно у мужчин, нередко вводятся детьми во время игры или с целью мастурбации. Длительное пребывание инородного тела в уретре приводит к распространению воспалительного процесса с уретры на окружающие ткани и возникновению парауретрального абсцесса.

Сразу после попадания инородного тела в мочеиспускательный канал возникает боль, которая может резко усиливаться во время мочеиспускания или эрекции; мочеиспускание затруднено, болезненно, нередко возникает острая задержка мочи. Сопутствующий гнойный воспалительный процесс в уретре приводит к кровотечению.

Диагноз при четком анамнезе нетруден. При локализации инородного тела в передней уретре его иногда можно определить пальпаторно.

В амбулаторных условиях нецелесообразно пытаться извлечь инородное тело из уретры, так как при этом легко повредить мочеиспускательный канал или неблагоприятно изменить локализацию инородного тела. Назначают противоинфекционное лечение (фурадонин – по 0,1 г 3–4 раза в день внутрь, бензилпенициллин – по 300 тыс. ЕД 4 раза в день внутримышечно, стрептомицин – по 0,25 г 2 раза в день внутримышечно) и обезболивающие препараты (1 мл 2 %-ного раствора промедола или 1 мл 1 %-ного пантопона подкожно). Госпитализация в урологическое отделение для оказания срочной специализированной помощи.

Кровотечение из почек и мочевыводящих путей Выделение крови с мочой может наблюдаться у здоровых детей (гематурия новорожденных, ортостатическая гематурия) и быть симптомом различных заболеваний. Гематурия бывает при лихорадке, вирусных заболеваниях, травмах поясничной области, гиповитаминозе С, передозировке витамина А, геморрагических диатезах, диффузном гломерулонефрите, вульвите, фимозе, цистите, уретрите, пиелонефрите, нефролитиазе, опухолях, шоковой почке, стенозе почечной артерии, тромбозе почечной вены. Среди редких причин – кистозная почка, туберкулез почек, узелковый периартерит, синдром Альпорта. Гематурия может быть истинной и ложной (окрашивание мочи в красный цвет из-за примеси кровяных пигментов при гемоглобинурии, порфинурии, побочном действии некоторых медикаментов, некоторых пищевых веществ), возможна микрогематурия (наличие эритроцитов, выявляемое лишь при микроскопическом исследовании), макрогематурия (кровь в моче видна невооруженным глазом, имеет цвет мясных помоев) как рецидивирующая, так и персистирующая. О профузной гематурии свидетельствуют сгустки крови в моче. Можно выделить три группы причин гематурии: внепочечные, связанные с нарушением гемостаза; почечные; обусловленные патологией мочевыводящего тракта.

Заболевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря Кровотечение может быть обусловлено травмой, папилломатозом, ангиоматозом, камнями, воспалительным процессом, у девочек может быть пролабирование слизистой оболочки уретры.

Травма уретры

Характерна триада симптомов: кровотечение (чистая кровь), задержка мочеиспускания (сразу после травмы или через несколько часов), промежностная гематома. Кровотечение может быть при проникающих и непроникающих разрывах, связано и не связано с актом мочеиспускания. Дифференцировать от внебрюшинного разрыва мочевого пузыря.

Камни уретры встречаются преимущественно у мальчиков. Отмечаются боль при мочеиспускании, ослабление струи мочи или изменение ее формы, иногда задержка мочи (обтурация просвета), гематурия. Камни можно определить пальпаторно в висячей части уретры или в ее задних отделах (при ректальном исследовании).

Камни мочевого пузыря встречаются чаще, чем камни уретры, и преимущественно у мальчиков, чему способствуют нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия или клапана мочеиспускательного канала.

Симптомы: микроили макрогематурия (при ущемлении камня в шейке пузыря – терминальная гематурия); боль, усиливающаяся при движении и иррадиирующая в промежность, яичко, головку полового члена; учащенное мочеиспускание в дневное время; симптом прерывания («закладывания») струи (исчезает при перемене положения тела) или полное нарушение оттока мочи; явления цистита.

Травма мочевого пузыря может быть открытой и закрытой. Гематурия (терминальная или тотальная) – наиболее частый и ранний признак внебрюшинного и внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Кроме гематурии, отмечаются боль внизу живота, нарушение мочеиспускания (частые бесплодные позывы, выделение небольшого количества мочи с кровью или чистой крови), признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку или в брюшную полость, могут быть признаки перитонита, шока. При установлении диагноза помогает анамнез (характер травмы, локализация ее), при сопутствующем переломе тазовых костей диагноз не вызывает сомнений. Дифференциальный диагноз проводят с травмой органов брюшной полости.

Цистит Терминальная гематурия в сочетании с частым и болезненным мочеиспусканием, пиурией – наиболее характерные симптомы заболевания. Мутность мочи обусловлена наличием большого количества лейкоцитов, бактерий, эпителия, эритроцитов. Дифференцировать от туберкулезного процесса, опухоли, нейрогемного мочевого пузыря.

Лихорадочное состояние у урологических больных

При заболеваниях органов мочевой и половой систем лихорадочные состояния могут быть важнейшим начальным симптомом, особенно при воспалительных урологических заболеваниях.

При гематогенном (первичном) пиелонефрите заболевание начинается с подъема температуры до 39–40 °C, потрясающих ознобов, головной боли. Через 2–3 дня возникает боль в поясничной области на стороне пораженной почки, состояние больного ухудшается в связи с выраженной интоксикацией (сухость во рту, тошнота, жажда, бледность, потливость). Резкие колебания температуры в течение суток являются признаком возможной бактериемии.

Апостематозный нефрит, карбункул почки, паранефрит О развитии этих заболеваний могут свидетельствовать гектический характер температуры при тяжелом общем состоянии больного, резкая боль в костовертебральном углу на стороне поражения, резко выраженный палочко-ядерный сдвиг. По длительности и высоте подъема температуры тела судят о прогрессировании или стихании воспалительного процесса в почке. Отсутствие тенденции к нормализации температуры к 6-8-му дню болезни указывает на прогрессирование гнойного процесса, формирование микроабсцессов или карбункула почки и требует немедленного решения вопроса об оперативном лечении.

Острый простатит Острый простатит может быть причиной внезапного повышения температуры у мужчин. Клиническая картина нередко бывает не совсем четкой. Чаще всего имеют место тупые боли в крестце и промежности, неприятные ощущения при мочеиспускании, дизурия, вплоть до задержки мочеиспускания.

Острый эпидидимоорхит Клиническая картина характеризуется повышением температуры, резкой болью в области яичка и увеличением его размеров. Переход температуры в гектическую указывает на начало абсцедирования, а появление размягчения и флюктуации на ограниченном участке увеличенного яичка подтверждает этот диагноз.

Злокачественные новообразования почек и мочевого пузыря Один из признаков – периодические кратковременные повышения температуры до 38 °C без каких-либо других симптомов интоксикации. Отличительной чертой этой лихорадки являются ее неправильный тип и кратковременность.

Разрывы почки

В результате прямого удара в поясницу или при переломах нижних ребер может возникнуть повреждение почки – от небольшой трещины до полного разрыва органа, иногда возникают обрывы сосудов, лоханки или мочеточника.

Симптомы: всегда боль в области почки, положительный синдром Пастернацкого, почти всегда гематурия разной интенсивности (от кровянистой окраски мочи до тотальной гематурии).

Разрывы мочевого пузыря

При переломах костей таза обычно возникают внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, а при ударе по животу – внутрибрюшинные.

Симптомы: при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря мочеиспускание резко болезненно и поэтому ограничено, вплоть до задержки мочеиспускания. Жалобы на боль в лонной области и в паху. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочевой пузырь под лобком не определяется ни пальпаторно, ни перкуссией. Получение при катетеризации мочевого пузыря незначительного количества кровянистой мочи, выделяющейся под низким давлением, при переломе переднего отдела тазового кольца свидетельствует о повреждении мочевого пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота, признаками раздражения брюшины, отсутствием мочи в мочевом пузыре при катетеризации сразу после травмы, а в позднем периоде при катетеризации выделяется большое количество жидкости – смеси мочи и брюшинного экссудата.

Разрыв мочеиспускательного канала

Разрыв мочеиспускательного канала наблюдается практически только у мужчин, у женщин – крайне редко.

Симптомы: основными признаками являются уретроррагия, резкая боль в промежности при попытке к мочеиспусканию, частичная или полная задержка мочи и припухлость в области промежности через несколько часов после травмы. Полная задержка мочи бывает при полных разрывах мочеиспускательного канала. Иногда у наружного отверстия его появляется капля крови: немного крови может показаться после легкого надавливания на промежность по ходу мочеиспускательного канала. Катетеризация во внебольничных условиях не рекомендуется.

При неполном разрыве иногда удается ввести катетер в мочевой пузырь, причем первая порция кровянистой мочи сменяется чистой мочой и мочевой пузырь полностью опорожняется.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и задержке с госпитализацией ввести постоянный катетер; вводить анальгетики и антибиотики. Если у больного с разрывом мочеиспускательного канала имеется резко выраженное переполнение мочевого пузыря мочой, то ему производят чрескожную надлобковую пункцию мочевого пузыря. Больные с разрывом мочевого пузыря и мочеиспускательного канала подлежат экстренной госпитализации в урологическое отделение.

Травмы

Характеристика травматических повреждений в детском возрасте

Травматические повреждения в детском возрасте являются одной из частых причин обращения за медицинской по мощью. Опасность травмы, кроме непосредственного нарушения функции и целостности того или другого органа, заключается в возможности кровотечения и развития шока. Объем неотложной помощи зависит от специфики травмы.

К повреждениям мягких тканей относят ушибы, растяжения и разрывы связочного аппарата суставов, раны.

Ушибы мягких тканей

Ушибы мягких тканей возникают под воздействием удара и не сопровождаются нарушением целостности кожных покровов.

Клиническая картина

Клиническая картина складывается из:

1) кровоизлияния в окружающие ткани;

2) отека;

3) боли в области травмы.

Неотложная помощь

В первые часы после травмы на место ушиба необходимо наложить давящую повязку, препятствующую распространению гематомы, и холод (пузыри со льдом или холодную примочку). Необходимо создать покой поврежденному органу или конечности. Когда ушиб сопровождается выраженной болезненностью, показано применение ненаркотических анальгетиков или местных анестезирующих средств.

Дети с ушибом мягких тканей должны быть транспортированы в травматологический пункт, где в дальнейшем уточняют характер травмы.

Госпитализации в травматологические отделения подлежат следующие категории пострадавших:

1) дети с ушибами, сопровождающимися быстро нарастающей гематомой;

2) дети с расстройствами кровообращения в участках, расположенных дистальнее места травмы.

Растяжения и разрывы суставных связок

Растяжения и разрывы суставных связок чаще встречаются в школьном возрасте и возникают при резких движениях в суставе, превышающих его нормальную амплитуду, характеризуются нарушением функции сустава.

Чаще повреждаются голеностопные, коленные и лучезапястные суставы.

Клиническая картина

При растяжении суставных связок во время травмы или сразу же после нее появляется кратковременная боль в области поврежденного сустава. Болевые ощущения нарастают при нагрузке на травмированную конечность, и ее функция резко ограничивается. При пальпации определяется резкая болезненность в месте травмы и выраженный отек мягких тканей.

При разрыве связок боль выражена значительнее, чаще – непрекращающаяся. Характерно кровоизлияние в области травмы, резкое ограничение функции сустава. Выражена болезненность при пальпации в области сустава. Разрыв суставных связок коленного сустава может сопровождаться гемартрозом.

Неотложная помощь

При растяжении суставных связок голеностопного сустава показаны:

1) транспортировка в травматологический пункт;

2) наложение восьмиобразной повязки (при этом голеностопный сустав сгибают под углом 90°);

3) в первые 24 ч к поврежденному суставу прикладывают холод, затем показаны ежедневные теплые ванны.

Растяжение суставных связок других суставов требует применения холода и иммобилизации.

При разрыве суставных связок любого сустава показана госпитализация в специализированное травматологическое отделение. Любые травмы коленного сустава (растяжения и разрывы суставных связок) являются показанием к госпитализации. На госпитальном этапе показано применение холода и иммобилизация поврежденного сустава.

Раны у детей Раной называют механическое нарушение целостности покровов тела (кожи и слизистых).

Клиническая картина

Раны зависит от ее характера и локализации, но во всех случаях имеются следующие симптомы:

1) расхождение краев раны (зияние);

2) кровотечение из поврежденных прилежащих сосудов;

3) боль;

4) нарушение функции пострадавшей части тела.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе для решения вопроса об объеме помощи пользуются следующей классификацией ран:

– 1-я группа – ссадины и раны, проникающие только в подкожную жировую клетчатку и мышцы;

– 2-я группа – раны мягких тканей с повреждением сухожильносвязочного аппарата, нервов, крупных кровеносных сосудов;

– 3-я группа – раны первой или второй группы, сочетающиеся с повреждением внутренних органов, мозга или переломами костей.

Для решения вопроса об объеме неотложной помощи в первую очередь необходимо определить характер кровотечения (капиллярное, венозное, артериальное или смешанное) и выявить наличие (или отсутствие) повреждения внутренних органов.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе должны быть направлены на:

1) остановку кровотечения (путем остановки кровотечения в ране при капиллярном кровотечении или сдавления сосуда на протяжении при венозном, артериальном и смешанном кровотечении с помощью прижатия сосуда к кости или наложения жгута);

2) предупреждение инфицирования раны (промывание раны раствором перекиси водорода или фурацилина с последующей обработкой ее краев спиртовым раствором йода и наложением стерильной повязки);

3) при обширных ранах для профилактики развития шоковых реакций вводят ненаркотические анальгетики;

4) при ранах конечностей – транспортная иммобилизация.

Пострадавшие с ранами первой группы транспортируются в травматологический пункт; при ранах, относящихся ко второй и третьей группам, необходима госпитализация в травматологическое отделение. На догоспитальном этапе противопоказано инструментальное исследование раны, так как в этом случае может произойти дополнительное повреждение сосудов и нервов.

Травматические вывихи Полное смещение суставных концов костей с разрывом капсулы и связок называется травматическим вывихом. Вывихи встречаются у детей в возрасте старше 5 лет, наиболее часто повреждается локтевой сустав.

Клиническая картина

Клиническая картина складывается из:

1) боли в области травмированного сустава;

2) его деформации;

3) изменения физиологической оси конечности;

4) нарушения функции сустава.

Неотложная помощь

Неотложная помощь на догоспитальном этапе складывается из:

1) наложения холода;

2) транспортировки пострадавшего ребенка в травматологический пункт;

3) при выраженной болезненности возможно применение ненаркотических анальгетиков.

Переломы костей скелета Переломы характеризуются частичным или полным нарушением целостности костей.

Клиническая картина

Клиническая картина перелома зависит от его локализации и характера повреждений.

Для определения необходимого объема неотложной помощи все переломы делят на следующие группы:

1) открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (с сохранением целостности кожи);

2) полные и неполные (трещины или переломы по типу «зеленой ветки», с сохранением целостности надкостницы);

3) единичные (одна кость) и множественные (две кости и более);

4) по расположению отломков костей: без смещения или со смещением по отношению друг к другу;

5) неосложненные и осложненные (травматическим шоком, повреждением сосудов и нервов).

Неотложная помощь

Все неотложные мероприятия на догоспитальном этапе должны быть направлены на:

1) ликвидацию и профилактику возможных осложнений (противошоковая терапия при развитии шока, остановка кровотечения при повреждениях сосудов и профилактика инфицирования в случаях открытых переломов);

2) транспортную иммобилизацию;

3) транспортировку в травматологический пункт (при закрытых неосложненных единичных переломах конечностей без смещения костных отломков), в травматологическое или хирургическое отделение (во всех других случаях);

4) применение ненаркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме.

Закрытые черепно-мозговые травмы

Закрытые черепно-мозговые травмы принято подразделять на следующие группы:

1) закрытые черепно-мозговые травмы с кратковременной потерей сознания;

2) закрытые черепно-мозговые травмы с длительной потерей сознания без нарушения витальных функций;

3) закрытые черепно-мозговые травмы с глубокой комой и нарушением витальных функций.

Закрытая черепно-мозговая травма с кратковременной потерей сознания Такие повреждения возникают при падении и ударе головой при спортивной и бытовой травме. К этому типу черепномозговых травм относятся сотрясения и ушибы головного мозга легкой степени тяжести, кратковременная утрата сознания может отмечаться при трещинах костей свода черепа у детей раннего возраста.

Клиническая картина

Падение ребенка сопровождается кратковременной потерей сознания (при сотрясении головного мозга потеря сознания продолжается обычно от нескольких секунд до 10–15 мин, ушибы головного мозга легкой степени сопровождаются более длительной потерей сознания – до 30–40 мин), рвотой, ретроградной амнезией, головной болью, усиливающейся при движениях глазных яблок, иногда головокружением. При объективном осмотре обращает на себя внимание бледность и потливость кожных покровов, вялость, заторможенность, дезориентация в месте и времени при общем удовлетворительном состоянии. Для детей раннего возраста характерны психомоторное возбуждение, беспокойство, нарушения сна. Типичны тахикардия (у детей старшего возраста может отмечаться брадикардия) и умеренная артериальная гипотензия с асимметрией частоты пульса и уровня артериального давления на правой и левой руках.

При ушибах головного мозга легкой степени возможно появление очаговой симптоматики в виде пареза лицевого, подъязычного, глазного нервов в сочетании с нарушением речи.

Закрытая черепно-мозговая травма с длительной потерей сознания без нарушений витальных функций Этот вид травмы включает в себя тяжелые степени ушиба мозга и травму с внутричерепными гематомами и сдавлением мозга. Такие травмы возникают в результате транспортного происшествия, непосредственно удара по голове, падения с высоты.

Клиническая картина

Этот вид повреждений отличается стойкой утратой сознания (расстройства сознания могут быть различной степени – от оглушения до комы) и выраженной очаговой симптоматикой в виде нарушения зрачковых и глазодвигательных реакций, нистагма, параличей и парезов. Типичны тахикардия, тахипноэ, артериальная гипертензия.

Для внутричерепных гематом характерно наличие «светлого» промежутка (от 24 ч до 5–7 дней) между травмой и развитием мозговой симптоматики. Непосредственно после травмы в клинической картине преобладают симптомы сдавления мозга: мидриаз (расширение зрачка), парезы и параличи на стороне поражения. Выражена брадикардия, возможны судороги.

При отсутствии помощи быстро прогрессирует отек головного мозга с развитием стволовых нарушений.

Закрытая черепно-мозговая травма с глубокой комой и нарушением витальных функций К этому типу повреждений приводят тяжелые степени ушиба и сдавления головного мозга, к декомпенсации витальных функций часто приводят переломы костей основания черепа.

Клиническая картина Ведущим синдромом таких травм является кома с мышечной гипотонией, арефлексией. Зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. Развиваются признаки витальных нарушений: нарастает брадикардия с постепенным снижением артериального давления, брадипноэ с нарушением ритма дыхания. При переломах костей основания черепа имеются симптомы повреждения черепно-мозговых нервов основания черепа (обонятельных, зрительного, глазодвигательного, отводящего, лицевого). Возможна ликворея из носовых ходов, наружного ушного хода, по задней стенке глотки.

Неотложная помощь

Объем неотложной помощи при закрытой черепно-мозговой травме зависит от тяжести поражения.

Этапы оказания помощи на догоспитальном этапе.

Оценка степени расстройства сознания:

1) легкие степени расстройства сознания не требуют специальной терапии;

2) при глубоких расстройствах сознания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей; если нарушения сознания сочетаются с нарушениями дыхания, показаны интубация трахеи и ИВЛ.

Поддержание артериального давления и сердечной деятельности – введение коллоидных и кристаллоидных растворов из расчета 10–30 мл на 1 кг веса; применение сердечных гликозидов: коргликон в виде 0,06 %-ного раствора (0,1 мл/год жизни); вазоактивные средства (допамин из расчета 3–5 мкг/кг в минуту).

Немедленная транспортировка в нейрохирургическое отделение в горизонтальном положении, с поворотом головы больного набок.

При коме с утраченными глоточными рефлексами необходимо применение воздуховода и транспортировка в положении на боку с согнутыми в коленных суставах ногами («стабильное» боковое положение).

Травмы грудной клетки

Клиническая картина

Закрытые травмы грудной клетки без повреждения внутренних органов включают ушибы грудной клетки, переломы ключицы и ребер. Для них характерны боль в области грудной клетки, усиливающаяся при вдохе, локальная болезненность, крепитация отломков. При переломах ключицы ограничено отведение руки в плечевом суставе на стороне повреждения.

Неотложная помощь

Обезболивание: применение ненаркотических анальгетиков; спирто-новокаиновая блокада места перелома (5 мл 0,5 %-ного раствора новокаина в 1 мл 70 %-ного спирта на 1 перелом); при переломах ключицы обезболивания достигают иммобилизацией (наложением повязки типа Дезо).

Иммобилизация: при переломах ключицы – повязка Дезо; при множественных «окончатых» переломах – фиксация поврежденных ребер стягивающей лейкопластырной повязкой, наложенной в положении максимального вдоха.

Транспортировка: при ушибах грудной клетки, переломах ключицы и единичных переломах ребер дети подлежат транспортировке в травматологический пункт; при множественных повреждениях ребер и подозрении на травму внутренних органов – немедленная транспортировка в травматологическое отделение; транспортировка в положении сидя.

Травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства Повреждения органов брюшной полости бывают открытыми и закрытыми.

Клиническая картина Открытые травмы живота у детей встречаются крайне редко и не вызывают диагностических трудностей.

Неотложная помощь Неотложная помощь при открытых повреждениях органов брюшной полости заключается в немедленной госпитализации пострадавшего в хирургическое отделение.

Клиника закрытых повреждений органов брюшной полости

Этот тип повреждений относится к одному из самых тяжелых видов травмы, так как непосредственно угрожает жизни больного. Встречается при падениях с большой высоты, при автомобильных травмах, сдавлении и, реже, при ударах по животу или спине.

Различают следующие повреждения:

1) травмы паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы);

2) травмы полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря);

3) повреждения кровеносных сосудов (магистральных сосудов, сосудов брыжейки).

В клинической картине закрытых повреждений брюшной полости выделяют три ведущих синдрома:

1) синдром внутреннего кровотечения;

2) перитонеальный синдром;

3) абдоминальный синдром.

Клиническая картина синдрома внутреннего кровотечения Синдром внутреннего кровотечения наиболее характерен для повреждений паренхиматозных органов и проявляется в основном общими признаками. Состояние тяжелое, часты нарушения сознания в виде заторможенности. Выражены гемодинамические нарушения в виде нарастающей бледности и мраморности кожных покровов, холодного пота, частого нитевидного пульса, снижения артериального давления. Дыхание учащенное, поверхностное. Местные симптомы проявляются болями в животе и перитонеальными симптомами.

Неотложная помощь

Неотложная помощь при синдроме внутреннего кровотечения заключается в:

1) ингаляционном обезболивании закисью азота в смеси с кислородом на время транспортировки;

2) доступе к вене и началу инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов из расчета 10–15 мл/кг;

3) транспортировке в хирургическое отделение на носилках в положении лежа с приподнятым ножным концом, в период транспортировки проводят оксигенотерапию, на живот кладут пузырь со льдом.

Клиническая картина перитонеального синдрома Перитонеальный синдром проявляется в основном локальными симптомами: выражены болезненность при пальпации передней брюшной стенки, напряжение передней брюшной стенки, положительны симптомы раздражения брюшины. Местные симптомы сочетаются с общими в виде адинамии, иногда шока. Ребенок занимает вынужденное положение, почти всегда есть повторная рвота. Артериальное давление, как правило, не снижено. Часты гемодинамические нарушения. Этот синдром характерен для травмы полых органов.

Неотложная помощь Неотложная помощь на догоспитальном этапе при перитонеальном синдроме заключается в экстренной госпитализации в хирургическое отделение на носилках в положении полусидя с подложенным под колени валиком.

Клиническая картина абдоминального синдрома Абдоминальный синдром проявляется выраженной болью в животе, локализация которой зависит от поврежденного органа. Общие симптомы при этом синдроме выражены незначительно, преобладают местные симптомы в виде локализованных болей в животе, которые усиливаются при пальпации. При первичном осмотре перитонеальные симптомы обычно не выражены.

Неотложная помощь

Неотложная помощь при абдоминальном синдроме заключается в немедленной транспортировке в хирургическое отделение. Транспортировка проводится на щите в положении лежа на спине.

Ожоги

Клиническая характеристика ожогов у детей

Ожоги – повреждения кожи и других тканей, возникающие под действием термического, химического, электрического или радиационного агента.

В зависимости от глубины поражения различают следующие степени поражения тканей у детей:

1) ожоги I степени – повреждение верхних слоев эпидермиса, покраснение и отек кожи, боль в области повреждения;

2) ожоги II степени – поражение эпидермиса до сосочкового слоя кожи, гиперемия кожи и образование пузырей, заполненных прозрачной жидкостью, боль сильнее выражена;

3) ожоги III степени – некроз дермы с последующим образованием струпа на месте действия повреждающего фактора; III степень А – некроз верхних слоев кожи, но нижние слои дермы сохранены; III степень В – некроз всех слоев кожи;

4) ожоги IV степени – поражение подлежащих тканей (подкожной клетчатки с сосудами, нервами, сухожилиями, мышц, фасций, костей и суставов).

Неотложная помощь

Прекращение воздействия повреждающего фактора.

Ожоговую поверхность закрыть сухой марлевой повязкой.

При ожогах конечностей – транспортная иммобилизация.

Транспортировка в травмпункт при I и II степенях поражения, при III и IV степенях – в специализированное ожоговое или хирургическое отделение.

Обезболивание с использованием ненаркотических и наркотических анальгетиков, нейролептиков, седативных средств в максимальных дозах.

Отморожения

Клиническая характеристика отморожений

Отморожение – повреждение тканей, возникающее при воздействии отрицательных или низких положительных температур, при котором возникает извращение нервно-сосудистых реакций, нарушение кровообращения, нарушение тканевого обмена, развитие отека, вторичный некроз тканей.

Степени отморожения

I степень – бледность или синюшность кожи, мраморность сосудистого рисунка, отек, колющие или жгучие боли в области поражения.

II степень – образование на фоне бледности и отечности кожи пузырей, заполненных прозрачной жидкостью (пузыри могут появиться через 2–3 дня после отморожения).

III степень – резкое побледнение и отечность кожи с образованием пузырей, заполненных геморрагическим содержимым, некроз кожи, отсутствие чувствительности.

IV степень – некроз мягких тканей, а иногда и кости.

Неотложная помощь

При отморожениях I–II степени:

1) согревание всеми доступными способами (растирание шерстяной перчаткой, тканью);

2) туалет раны;

3) наложение асептической повязки;

4) обезболивание с применением ненаркотических и наркотических анальгетиков.

При отморожениях III–IV степени:

1) согревание всеми доспупными способами (растирание шерстяной перчаткой, тканью);

2) туалет раны;

3) наложение асептической повязки;

4) обезболивание с применением ненаркотических и наркотических анальгетиков;

5) новокаиновая блокада участка поражения;

6) транспортировка пострадавшего в специализированные ожоговые или хирургические отделения; при поражении конечностей показана транспортная иммобилизация.

Инфекционные заболевания

Клиническая характеристика инфекционных болезней у детей

Инфекционные заболевания у детей – один из частых поводов для обращения за неотложной помощью. При этих состояниях, кроме оказания помощи, приходится решать вопросы необходимости госпитализации.

Абсолютные показания к госпитализации детей при наличии инфекционных заболеваний:

1) все инфекционные заболевания у новорожденных детей;

2) все инфекционные заболевания у детей первых двух лет с выраженной интоксикацией;

3) дифтерия;

4) тифо-паратифозные заболевания;

5) особо опасные инфекции;

6) менингококковая инфекция;

7) менингиты различной этиологии;

8) кишечные инфекции с кишечным токсикозом и эксикозом;

9) вирусный гепатит.

При других вариантах течения инфекционных заболеваний вопрос о госпитализации решается в индивидуальном порядке.

Неотложная помощь

При инфекционных заболеваниях ведущими синдромами, требующими оказания неотложной помощи, являются:

1) гипертермический синдром;

2) синдром кишечного токсикоза;

3) синдром нейротоксикоза.

Неотложная помощь при гипертермическом синдроме

Неотложная помощь (необходима только при температуре выше 38,5 °C):

1) снять с больного теплую одежду, убрать лишние одеяла, оставить только легкое покрывало или простыню;

2) приложить холодные салфетки к голове и паховым областям, можно на живот и в подмышечные области, к сосудам шеи;

3) все тело, кроме лица, обильно смочить спиртово-водным раствором 20–30 %-ным. Сразу после высыхания кожи процедуру повторить несколько раз. При этом желательно избегать сквозняков;

4) обильно поить больного негорячими жидкостями;

5) ввести внутримышечно литическую смесь: анальгин 50 %-ный – 1–2 мл и димедрол, супрастин, тавегил или пипольфен – 1 мл, раствор папаверина гидрохлорида 2 %-ного – 1 мл. Детям эти препараты вводят из расчета 0,1 мл на год жизни. Допустимо применение этих препаратов, а также аспирина, парацетамола и других в виде таблеток внутрь, а также использование ректальных свечей с жаропонижающими веществами. Димедрол не назначают пожилым из-за опасности развития психотических реакций;

6) запрещается делать компрессы, ставить горчичники, парить ноги и другие тепловые процедуры;

7) если у больного исходно отмечается выраженная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов) или подъем артериального давления, можно ввести дополнительно спазмолитики (дибазол, папаверин, магнезию и др.).

Полнота проведения этих мероприятий зависит от степени выраженности и устойчивости гипертермии. Но как минимум надо не кутать больного, обильно поить, смачивать кожу легко испаряющимися жидкостями, ввести литическую смесь. Повторяют при необходимости до 4–6 раз в сутки.

Неотложная помощь при кишечном токсикозе

Восполнение объема циркулирующей крови. Основой неотложной помощи при кишечном токсикозе является рано начатая и рационально проводимая регидратация в виде внутривенного введения водно-солевых растворов. Общий объем вводимой жидкости для детей: до 1 года – 150–200 мл/кг; 1–2 лет – 120–150 мл/кг; старше 2 лет – 80-100 мл/кг. Этот объем повышается на 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры. Не менее 4/5 рассчитанного объема жидкости должно быть введено внутривенно. Остальной объем жидкости назначается в виде питья солевых растворов (регидрон) небольшими порциями, но часто.

Симптоматическая терапия. При сердечно-сосудистой недостаточности вводят сердечные гликозиды в возрастных дозах внутривенно. При гипокалиемии в инфузионную среду добавляют растворы калия (из расчета 1–2 мл 4 %-ного раствора калия на 1 кг веса). При тяжелых токсикозах с эксикозом назначают кортикостероидные препараты (преднизолон из расчета 1–2 мг/кг). При гипертермии применяют физические и медикаментозные методы охлаждения.


Глава 8 Основные практические навыки при неотложных состояниях в урологии и оториноларингологии

Характеристика неотложных состояний в урологии, ведущих симптомов и синдромов

Пиелонефрит

Клиническая картина острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит – заболевание почек, в первую очередь интерстициальной ткани (с вовлечением в процесс чашечно-лоханочной системы), обусловленное неспецифическим возбудителем. Как правило, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, протей попадают в мозговой слой почки гематогенным путем либо уриногенным восходящим путем. В последнем случае заболевание бывает обусловлено препятствием к оттоку мочи, чаще всего конкрементом или рефлюксом. При гематогенном (первичном) пиелонефрите заболевание начинается с подъема температуры (до 39–40 °C), потрясающих ознобов, головной боли. Через 2–3 дня возникает боль в поясничной области на стороне пораженной почки. Состояние больного ухудшается в связи с выраженной интоксикацией (сухость во рту, тошнота, жажда, бледность, потливость). Резкие колебания температуры в течение суток являются признаком возможной бактериемии. При пальпации почки отмечается болезненность; с этой же стороны выявляют положительный симптом Пастернацкого, умеренное напряжение мышц живота, болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу; при исследовании мочи – большое количество лейкоцитов, умеренное количество белка и эритроцитов; в крови – лейкоцитоз до 15–17 Г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Если у больного после почечной колики появляются высокая температура, озноб и интоксикация, можно думать о наличии вторичного пиелонефрита (восходящего, возникшего вследствие препятствия оттоку мочи).

Неотложная помощь Назначаются жаропонижающие средства (ацетилсалициловая кислота – по 0,5 г, анальгин – по 0,5 г и т. д.). При остром пиелонефрите необходимы строгий постельный режим и обильное питье (лучше почечный чай, фруктовые соки), количество поваренной соли в пище уменьшают – диета № 7. В первые же часы назначают антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах: ампициллин, левомицетин, цепорин, гентамицин и другие, фурагин – по0,1г4 раза в день или неграм – по 1 г 4 раза в день, или 5-НОК – по 0,1–0,2 г 4 раза в день. После острого периода заболевания антибактериальную терапию следует продолжать в более низкой дозировке (фурагин – по 0,05 г 3 раза в день) в течение 2–3 недель.

Клиническая картина хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит может быть двусторонним, асимметричным, реже – односторонним. В анамнезе иногда выявляются острый пиелонефрит, цистит, простатит или другая инфекция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь.

В большинстве случаев заболевание малосимптомно. В период обострения возможны субфебрилитет, боль в пояснице, дизурия. В ряде случаев выявляется артериальная гипертензия. Часто обнаруживаются изменения мочи (бактерии, лейкоциты, цилиндры), но и эти изменения непостоянны, они более выражены при обострении. При исследовании мочи лучше использовать полуколичественные методы – с подсчетом элементов в 1 мл (по Нечипоренко). Данные анамнеза и изменение мочи являются обычно основанием, чтобы заподозрить хронический пиелонефрит. Заболевание протекает обычно многие годы с вяло выраженными обострениями.

Неотложная помощь

Постельный режим, диета № 7, антибиотики (пенициллин, оксациллин, ампициллин). Важно устранение способствующих заболеванию факторов. Антибиотики следует менять каждые 10–15 дней, в целом лечение должно продолжаться не менее 1–2 месяцев даже при более раннем клиническом и лабораторном улучшении. В дальнейшем необходимо диспансерное наблюдение, длительное использование легкого уроантисептика (почечный чай, клюквенный экстракт).

Гломерулонефриты

Клиническая картина

Гломерулонефриты – группа заболеваний, в основе которых лежит двустороннее воспаление почечной ткани, преимущественно клубочков.

Гломерулонефрит острый часто возникает у молодых лиц после стрептококковой инфекции (ангина, острый фарингит). Реже болезнь возникает после нестрептококковой инфекции (бактериальной, вирусной, редко – паразитарной), как реакция на введение вакцины, сыворотки и т. д. В типичных случаях через 6-20 дней после начала острой инфекции заметна олигурия, появляются отеки (особенно характерные вокруг глаз), артериальная гипертензия. Моча красноватого цвета («мясные помои»). В моче – умеренное количество СОЭ, незначительное снижение уровня белков, увеличение титра антистрептолизина О.

У большинства больных через 1–2 недели диурез увеличивается, состояние постепенно улучшается. Моча нормализуется через несколько недель или месяцев. Тяжесть заболевания варьирует от малосимптомных, едва заметных вариантов до тяжелого течения с развитием острой почечной недостаточности, с сердечной (левожелудочковой) недостаточностью, энцефалопатией, смертельным исходом в остром периоде. У части больных болезнь приобретает подострое течение с потерей в течение нескольких месяцев почечных функций (гломерулонефрит быстро прогрессирующий, подострый). Примерно у половины больных, перенесших острый гломерулонефрит, в дальнейшем обнаруживается хронический гломерулонефрит.

Гломерулонефрит быстро прогрессирующий, начавшись как острый, далее прогрессирует с развитием в течение нескольких месяцев хронической (необратимой) почечной недостаточности. Диурез не восстанавливается, нарастает слабость, появляются тошнота, рвота, боль в животе, возможно кровохарканье. В моче – стойкая протеинурия, снижена относительная плотность. Могут быть выражены отеки (нефротический синдром), артериальная гипертензия, сердечная недостаточность.

Гломерулонефрит хронический характеризуется длительным многолетним течением с развитием в поздней стадии хронической почечной недостаточности. У части больных в анамнезе – острый гломерулонефрит. Клиническая картина весьма разнообразна. Наиболее общими являются изменения мочи: протеинурия от минимальной до массивной, эритроциты, цилиндры. У некоторых больных болезнь проявляется только изменениями мочи, в остальном протекая бессимптомно, вплоть до развития хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия также может быть бессимптомной или проявляться затылочными болями, носовыми кровотечениями, увеличением левого желудочка, изменениями глазного дна. Имеется склонность к инфекциям, тромбоэмболическим осложнениям.

Неотложная помощь

Постельный режим, диета № 7 (ограничение продуктов, содержащих соль, животный белок, экстрактивные вещества, жидкости), антибиотики (пенициллин), при повышении артериального давления и олигурии – гипотиазид, фуросемид или лазикс внутрь или внутримышечно гипотензивные.

Дизурия

Клиническая картина и неотложная помощь

Дизурия – расстройство мочеиспускания, выражающееся его учащением, болезненностью, затруднением. Возникает при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, мочекаменной болезни, заболеваниях предстательной железы и задней уретры, реже – при туберкулезе почек, камнях мочеточника, воспалительном поражении женских половых органов, раке матки с прорастанием в мочевой пузырь. Развитию дизурии могут способствовать общие факторы (отрицательные эмоции, психогенные реакции). Такая дизурия, как правило, обратима после устранения вызвавших ее причин.

Острый цистит

Клиническая картина острого цистита

Характерно остро возникшее, одинаково учащенное в разное время суток, болезненное мочеиспускание. При этом появляются так называемые повелительные (императивные) позывы к мочеиспусканию, при которых больной не в состоянии подавить позывы и удержать мочу. Поскольку мочевой пузырь часто опорожняется и всасывание из него ничтожно, при цистите обычно температура тела не повышается, или она бывает субфебрильной. При некротически-гангренозной форме болезни температура достигает 38–39 °C, резко выражена интоксикация.

Боль в области мочевого пузыря при мочеиспускании характерна для различных форм цистита. При диффузном воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря боль возникает по мере накопления в нем мочи. Она усиливается в конце мочеиспускания и сразу же после него, а затем стихает до нового наполнения пузыря и появления нового позыва к мочеиспусканию. При тяжелых формах цистита это происходит через короткие промежутки времени, и боль принимает почти постоянный характер. Для цистита характерна триада симптомов: учащенное мочеиспускание, болезненность его, наличие гноя в моче.

Боль, связанная с мочеиспусканием, встречается и при цисталгии. Субъективная симптоматика последней воспроизводит в значительной мере субъективную симптоматику цистита, но воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря либо полностью отсутствуют, либо ничтожны, отсутствует и пиурия. Тем не менее при цисталгии боль может быть весьма интенсивной. Диагноз цисталгии ставят на основании жалоб, типичных для цистита, при отсутствии пиурии и характерных для цистита изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, выявляемых при цистоскопии.

Часто острая боль в области мочевого пузыря, сопровождающаяся нарушением мочеиспускания, возникает при патологических процессах в женских половых органах. Это имеет место при аднекситах, параи периметритах, причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, вызванное распространением инфекции из органов женской половой сферы.

Неотложная помощь

Постельный режим, диета № 7 (исключение острых, раздражающих блюд, обильное питье – щелочная вода, соки), мочегонные средства (почечный чай, медвежье ушко (толокнянка), грелки на область мочевого пузыря, теплая ванна.

Антибактериальная терапия: фурадонин – 0,1 г 3 раза в день, 5-НОК – по 0,1 г 4 раза в день, ампициллин – по 0,5 г 4 раза в день; спазмолитические средства: 2 мл 2 %-ного раствора папаверина, 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина подкожно.

Мочекаменная болезнь

Клиническая картина при камнях уретры

Мочекаменная болезнь может сопровождаться дизурией. При локализации камня в нижней трети мочеточника, в интрамуральном отделе его, иногда возникают частые императивные позывы к мочеиспусканию, моча выделяется по каплям либо вовсе не выделяется; бывает боль в области мочевого пузыря в конце мочеиспускания.

Камни уретры: отмечается боль при мочеиспускании, ослабление струи мочи или изменение ее формы, иногда задержка мочи (обтурация просвета), гематурия. Камни можно определить пальпаторно (у мужчин).

Неотложная помощь Спазмолитики: но-шпа, спазган, пленальгин и др.

Клиническая картина при камнях мочевого пузыря Камни мочевого пузыря встречаются чаще, чем камни уретры. В моче – микроили макрогематурия (при ущемлении камня в шейке пузыря – терминальная гематурия), боль, усиливающаяся при движении и иррадиирующая в промежность, яичко, головку полового члена, учащенное мочеиспускание в дневное время, симптом прерывания струи (исчезает при перемене положения тела) или полное нарушение оттока мочи, явления цистита.

Неотложная помощь – см. выше. Опухоль почки

Клиническая картина

Гематурия появляется внезапно и быстро исчезает, при этом отсутствует боль, мочеиспускание не нарушено; как правило, гематурия тотальная, может быть в виде сгустков. Интенсивная гематурия может вызвать тампонаду мочевого пузыря сгустками и острую задержку мочеиспускания. Характерны также недомогание, бледность, похудание, снижение аппетита, повышение температуры, иногда с ознобом, в анализах крови – повышенная СОЭ, анемия. Дифференцировать от гидронефроза, поликистоза, туберкулеза почки.

Неотложная помощь

Неотложная помощь: хлорид или глюконат кальция – 10 %-ный раствор внутрь или внутривенно, дицинон (этамзилат).

Туберкулез почки

Клиническая картина

Туберкулез почки чаще выявляется у подростков. Инфекция может поражать мочеточник, мочевой пузырь. Стойкая гематурия может быть единственным симптомом или сочетаться с болью в области поясницы и дизурическими явлениями. Туберкулиновый тест (усиление эритроцитурии после введения туберкулина), стойкая лейкоцитурия, протеинурия, наличие микобактерий туберкулеза в моче, рентгено-урологическое обследование помогают в диагностике. Дифференциальный диагноз проводят с пиелонефритом, гидронефрозом, опухолью.

Неотложная помощь

В случаях стойкой гематурии – см. выше.

Острый простатит

Клиническая картина

Острый простатит может протекать с резчайшей дизурией. Это заболевание обычно сопровождается и общими явлениями (повышение температуры, озноб, потливость, тахикардия), нарастающими с развитием воспалительного процесса. Пальпация предстательной железы резко болезненна.

Неотложная помощь

Можно применить тепло и ввести 2 мл 2 %-ного раствора папаверина, 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина подкожно. Обезболивающие средства можно применять в виде свечей с белладонной, анестезином.

Аденома предстательной железы

Клиническая картина

Дизурия у пожилого мужчины позволяет заподозрить это заболевание. Дизурия, обусловленная аденомой, наиболее выражена в ночное время и в покое, а днем, при активном образе жизни, уменьшается. Кровотечение из мочевого пузыря, если оно не вызвано деструкцией опухоли, бывает обусловлено аденомой предстательной железы. Нередко травмируются и кровоточат варикозно расширенные в этом участке вены. Пузырное кровотечение может возникать вследствие внезапного изменения пузырного давления во время катетеризации в случаях задержки мочи в мочевом пузыре.

Неотложная помощь

Можно ввести 2 мл 2 %-ного раствора папаверина, 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина подкожно. Обезболивающие в виде свечей с белладонной, анестезином.

Травмы уретры

Клиническая картина

Характерна триада симптомов: кровотечение (чистая кровь), задержка мочеиспускания (сразу после травмы или через несколько часов), промежностная гематома. Кровотечение может быть при проникающих и непроникающих разрывах, связано и не связано с актом мочеиспускания. Дифференцировать от внебрюшинного разрыва мочевого пузыря.

Неотложная помощь

Постельный режим, холод на промежность, обильное питье, гемостатическая и антибактериальная терапия, при задержке мочеиспускания – постоянный катетер на 2–3 дня, по показаниям – переливание крови.

Травмы мочевого пузыря

Клиническая картина

Травма мочевого пузыря может быть открытой и закрытой. Гематурия (терминальная или тотальная) – наиболее частый и ранний признак внебрюшинного и внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Кроме гематурии, отмечаются боль внизу живота, нарушение мочеиспускания (частые бесплодные позывы или выделение небольшого количества мочи с кровью или чистой крови), признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку или в брюшную полость, могут быть признаки перитонита, шока. При установлении диагноза помогает анамнез (характер травмы, локализация ее), при сопутствующем переломе тазовых костей диагноз не вызывает сомнений. Дифференциальный диагноз проводят с травмой органов брюшной полости.

Неотложная помощь

При непроникающих повреждениях мочевого пузыря – антибиотики, гемостатическая терапия. При задержке мочеиспускания – постоянный катетер, при проникающих повреждениях – хирургическое лечение.

Почечная колика

Клиническая картина

Почечная колика сопровождается приступообразными болями в области пупка, внизу живота и в поясничной области, одновременно с макрои микрогематурией обнаруживается лейкоцитурия.

Неотложная помощь

Неотложная помощь: покой, теплые ванны (температура воды – 38–39 °C, продолжительность – 10–20 мин), обильное питье, холинолитики (атропин в разовых дозах 0,1 %-ный раствор, платифиллин – 0,2 %-ный раствор 1 мл подкожно), 3 раза в сутки спазмолитики (папаверин – 0,04 г 3 раза в день или 0,5–1,5 мл 2 %-ный раствор подкожно, но-шпа – 0,04 г 3 раза в день), болеутоляющие средства (1 %-ный раствор промедола); при локализации камня в мочеточнике и кровотечении из мочеточника производят новокаиновую блокаду семенного канатика или круглой связки матки (у женщин).

Острая почечная недостаточность

Клиническая картина

Острая почечная недостаточность – быстрое и резкое снижение функции почек, связанное чаще всего с их ишемией, токсическим иммунным поражением, протекающее с дисфункцией канальцев, уменьшением осмолярности мочи, нарастанием содержания в сыворотке крови креатинина, остаточного азота (мочевина) и калия, развитием уремии.

Выделяют следующие формы острой почечной недостаточности:

1) преренальные, обусловленные всеми видами шока, уменьшением объема циркулирующей крови (кровотечения, потеря воды и электролитов при обильной рвоте, поносе, ожогах, быстром накоплении асцита и т. д.);

2) почечные (ренальные), связанные с острым гломерулонефритом и острым интерстициальным нефритом, миоглобинурией (синдромы компрессии и раздавливания), а также с нефротическим действием ряда веществ: солей тяжелых металлов, рентгеноконтрастных препаратов, некоторых антибиотиков (неомицин, рифампицин и др.) и анестетиков (метоксифлуран и др.), сульфаниламидов и др.;

3) постренальные, связанные с закупоркой мочевыводящих путей уратами, оксалатами, белковыми коагулянтами, сгустками крови и т. д.

В клинической картине вначале преобладают признаки основной патологии: признаки шока, инфекционно-септического процесса (лихорадка, пот, озноб, боль в мышцах и конечностях, нервно-психические расстройства, рвота, понос и т. д.), наличие травм, операций, токсикоинфекций, вирусных заболеваний, массивных и несовместимых гемотрансфузий и т. д. Появление на этом фоне изменений в моче (эритроциты, белок), понижения диуреза (олигоанурия) со снижением плотности мочи, сонливости, заторможенности психики подтверждает диагноз. Острая почечная недостаточность часто сочетается с явлениями дыхательной недостаточности, различными инфекционными процессами (пневмония, инфицирование ран, абсцессы, перитонит и др.), желудочно-кишечными кровотечениями, легко осложняется (особенно при неправильном лечении) тромбоэмболиями, отеком легких, аритмией сердца, печеночной недостаточностью.

Неотложная помощь

Постельный режим, согревание тела, возможно более быстрое устранение причинного фактора – выведение из состояния гиповолемии и шока (тахикардия, низкое артериальное давление, одышка, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, анурия, выраженное обезвоживание, понижение температуры тела до субнормальных цифр), немедленно струйно внутривенно вводят теплый (38–40 °C) стерильный солевой раствор «Трисоль». Интенсивное лечение сепсиса и т. д. Для улучшения микроциркуляции в почках требуется возможно более раннее внутривенное введение дофамина (допамина, допмина) капельно длительно 0,05 %-ный раствор в 5 %-ном растворе глюкозы по 5-10 капель в минуту (суточная доза – 200–400 мг препарата для взрослого). Одновременно внутривенно вводят гепарин – 5-10 тыс. ЕД на первое введение, затем капельно в суточной дозе до 40–60 ЕД, внутривенно – лазикс (фуросемид) по 40–80 мг повторно.

Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Характеристика неотложных состояний в оториноларингологии, ведущих симптомов и синдромов

Обычно обусловлено воспалительными заболеваниями глотки, в частности паратонзиллитом, паратонзиллярным или заглоточным абсцессом, инородными телами глотки и пищевода.

Паратонзиллит

Клиническая картина

Паратонзиллит является осложнением острых первичных тонзиллитов – катаральной, лакунарной и фолликулярной ангины. Возникает вследствие распространения воспалительного процесса на паратонзиллярную клетчатку.

Симптомы: боль в горле, интенсивность которой быстро нарастает, повышение температуры тела до 39–40 °C, озноб. Зачелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Определяется воспалительная инфильтрация паратонзиллярной области (инфильтрация может наблюдаться как на одной стороне, так и с обеих сторон).

Неотложная помощь

Местно применяют тепло и полоскание ротоглотки дезинфицирующими растворами, внутримышечно – инъекции пенициллина в средней дозе 1,5–2,5 млн ЕД/сутки, в зависимости от возраста и массы тела больного, а также введение пенициллина непосредственно в воспаленную паратонзиллярную ткань по 250–500 тыс. ЕД. При непереносимости больными пенициллина назначают антибиотики-макролиды: олеандомицин, эритромицин и др. Используют жаропонижающие и обезболивающие средства, проводят общую гипосенсибилизирующую терапию.

Паратонзиллярный абсцесс

Клиническая картина

Возникает как дальнейшее развитие паратонзиллита вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата. Может осложняться кровотечением, развитием медиастенита и тонзиллогенного сепсиса.

Боль в горле усиливается при глотании и открывании рта. Принятие пищи затруднено. Температура тела резко повышается. Зачелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации. Нёбные дужки и прилегающая часть мягкого нёба на пораженной стороне набухают, суживая просвет зева и смещая язычок в здоровую сторону (заболевание чаще всего одностороннее).

Неотложная помощь

Наряду с местным применением тепла, внутримышечными инъекциями пенициллина или назначением антибиотиков необходимо хирургическое вмешательство – вскрытие созревшего абсцесса.

После вскрытия абсцесса производят дезинфицирующие полоскания ротоглотки 0,02 %-ном раствором фурацилина.

Заглоточный абсцесс

Клиническая картина

Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное расплавление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства. Особенно часто встречается у ослабленных детей в возрасте до 2–3 лет, редко – у взрослых. В детском возра сте обычно возникает после инфекционных заболеваний, острых респираторных вирусных инфекций, кори, скарлатины. У взрослых заглоточные абсцессы имеют специфический характер (при туберкулезном или сифилитическом спондилите шейного отдела позвоночника). Причинами возникновения заглоточного абсцесса могут быть кариес зубов, гнойные воспаления среднего уха, мастоидит, травмы задней стенки глотки. Иногда он возникает после тонзиллэктомии, аденоидэктомии.

Может осложниться гнойным медиастенитом. Заглоточный абсцесс протекает остро, как правило, но может иметь подострое, скрытое и хроническое течение. При остром течении заболевания и локализации абсцесса в среднем отделе глотки ранним и ведущим симптомом является боль при глотании, у детей младшего возраста сопровождающаяся беспокойством, плачем, нарушением сна, отказом от сосания груди. Характерна высокая температура тела – 38–39 °C. При расположении абсцесса в верхнем отделе глотки затруднено носовое дыхание на фоне повышения температуры тела, сопровождающееся у детей старшего возраста и у взрослых гнусавостью. Постоянный симптом заглоточного абсцесса – припухание, болезненность лимфатических узлов заглоточной области и боковых верхнешейных, вследствие чего больной принимает вынужденное положение головы (наклон в больную сторону).

Неотложная помощь

При остром развитии заглоточного абсцесса показано его вскрытие. Одновременно назначают инъекции антибиотиков внутримышечно, сульфаниламидные препараты, жаропонижающие и гипосенсибилизирующие средства.

Техника вскрытия абсцесса

Вскрытие абсцесса производят через рот. Под контролем зрения и отдавливая шпателем язык, скальпелем, лезвие которого, кроме конца, обернутого лейкопластырем, производят укол на глубину около 0,5 см в месте наибольшего выпячивания абсцесса. После этого к разрезу подводят наконечник электроотсоса или быстро наклоняют голову больного вниз для предупреждения попадания гноя в гортань и развития асфиксии. Хронические специфические «холодные» заглоточные абсцессы патогенного характера не вскрывают во избежание вторичного инфицирования, а на фоне противотуберкулезного или антисифилитического лечения производят повторные пункции с отсасыванием гноя и последующим введением специфических лекарственных растворов.

Инородные тела глотки Инородные тела глотки чаще попадают вместе с пищей (рыбьи и мясные кости, осколки стекла, кусочки проволоки, куски мяса, сала). Инородными телами могут быть и случайно попавшие в рот предметы (булавки, гвозди, кнопки), зубные протезы. Реже наблюдаются живые инородные тела (пиявки, аскариды). Попадание инородных тел в глотку бывает обусловлено такими предрасполагающими моментами, как быстрая еда, внезапный смех или кашель во время еды, отсутствие зубов или наличие зубных протезов, привычка держать во рту мелкие предметы. В ротоглотке обычно застревают острые и мелкие инородные тела, внедряясь в нёбные миндалины, дужки, корень языка. Инородные тела крупного размера останавливаются в гортаноглотке (над входом в пищевод или в грушевидном кармане). Значительно реже инородные тела попадают в носоглотку (при травмах носа и околоносовых пазух, рвоте).

Клиническая картина Симптомы зависят от размеров инородного тела, его формы, места внедрения. Основные симптомы: боль в горле, усиливающаяся при глотании, ощущение постороннего предмета в горле, затруднение при проглатывании пищи, саливация. Большие инородные тела, застрявшие в нижнем отделе глотки, нарушают речь, вызывают кашель и резкое затруднение дыхания, возможна асфиксия. В месте внедрения инородного тела в стенку глотки возникает воспаление, что усиливает болевые ощущения. При длительном пребывании в глотке инородного тела возможны осложнения в виде абсцессов глотки, флегмоны или сепсиса, кровотечение. Часто инородное тело, уже прошедшее в желудок, травмирует слизистую оболочку глотки, что вызывает симптомы мнимого инородного тела. Ощущение инородного тела может быть связано с хроническими воспалительными процессами и опухолями глотки, парестезиями и чрезмерной мнительностью пациента.

Неотложная помощь

Удаление инородного тела глотки производят в оториноларингологическом кабинете (отделении). При асфиксии нужно попытаться удалить инородное тело пальцем, в случае неудачи необходима трахеостомия.

Инородные тела наружного уха

Клиническая картина

Инородные тела наружного уха наиболее часто наблюдаются у детей, которые, играя с различными мелкими предметами (камешки, вишневые косточки, бусины, пуговицы, зерна подсолнуха, горох, бумажные шарики и др.), вкладывают их себе в ухо. У взрослых инородными телами могут быть спички, кусочки ваты. Встречаются также живые инородные тела (насекомые).

Симптомы зависят от величины и характера инородного тела. При острых инородных телах отмечают боль и кровотечение из уха. Инородные тела, обтурирующие слуховой проход, вызывают чувство давления и шум в ухе, понижение слуха, иногда головокружение. При живых инородных телах возникает резкая боль в ухе и шум.

Неотложная помощь

Инородное тело уха, как правило, не представляет опасности для больного и не требует срочного удаления. Опасны неумелые попытки удаления инородного тела. Для удаления круглых инородных тел не рекомендуется использовать пинцет, так как это может привести к смещению их в костный отдел слухового прохода и даже в барабанную полость. Пинцетом можно удалять инородные тела только удлиненной формы (спичка). При живых инородных телах рекомендуется вливание в наружный слуховой проход подогретого масла (подсолнечного или вазелинового) с целью умерщвления насекомого. Удаление инородного тела производят промыванием уха теплой водой или дезинфицирующим раствором (раствор перманганата калия слабой концентрации, 0,02 %-ный раствор фурацилина) из шприца Жане емкостью 100–150 мл. При отсутствии шприца применяют резиновый баллон. Струю жидкости направляют по верхне-задней стенке наружного слухового прохода, удаляя вместе с жидкостью инородное тело. Набухающие инородные тела (горох, фасоль) перед удалением обезвоживают, предварительно влив в ухо несколько капель подогретого 70 %-го спирта. Во время промывания уха голова должна быть хорошо фиксирована. Промывание уха противопоказано при наличии перфорации барабанной перепонки (особенно сухой), при полной обтурации слухового прохода инородным телом, а также при инородных телах остроконечной формы (металлическая стружка).

Больных с осложнениями направляют в оториноларингологическое отделение для удаления инородного тела хирургическим путем и лечения.

Инородные тела среднего уха

Клиническая картина

Инородное тело среднего уха встречается редко. Наблюдают при травмах и ранениях височной кости. При неудачных попытках удаления инородное тело может внедриться из слухового прохода в барабанную полость. Возникают боль в ухе и снижение слуха, кровотечение из уха. Общее состояние может быть тяжелым. Возможны головокружение, нистагм, периферический парез лицевого нерва.

Неотложная помощь

При кровотечении в ухо вводят стерильную турунду; больного в экстренном порядке в положении лежа направляют в оториноларингологическое отделение.

Инородные тела носа

Клиническая картина

Инородные тела носа чаще встречаются у детей, которые во время игры вводят себе в нос различные мелкие предметы (бусины, пуговицы, зерна подсолнуха, горох, ягодные косточки, монеты, кусочки бумаги и т. д.). Инородные тела могут попасть в нос при боевых и производственных травмах лица (осколки снаряда, пули, кусочки стекла, камни, расплавленный металл), а также при рвоте (пищевые массы) через носоглотку, редко встречаются живые инородные тела (пиявки, аскариды). При длительном пребывании инородного тела в носовой полости вследствие выпадения вокруг него фосфатов и карбонатов кальция образуются ринолиты (носовые камни).

Симптомы инородного тела носа зависят от характера инородного тела и длительности пребывания в носовой полости. Инородное тело, попавшее в носовую полость, рефлекторно вызывает чиханье и слезотечение. Позднее появляются затруднение носового дыхания и односторонний гнойный насморк. При острых инородных телах возникают боль и кровотечение. Небольшие, с гладкой поверхностью инородные тела могут длительное время не вызывать жалоб.

Неотложная помощь

Удаление небольших инородных тел может быть выполнено путем высмаркивания после предварительного закапывания в нос сосудосуживающих средств (0,1 %-ный раствор нафтизина). Если попытка не удалась, больного направляют в оториноларингологическое отделение.

Инородные тела гортани

Мясные и рыбные кости, иголки, булавки, кнопки, яичная скорлупа, зубные протезы, монеты, мелкие части игрушек обычно попадают в гортань из полости рта, реже – из желудка при рвоте. Значительно реже встречаются такие инородные тела, как части сломанных хирургических инструментов, удаленная во время операции ткань (аденоиды, нёбная миндалина, полип), а также живые инородные тела (пиявки, аскариды, пчелы, осы).

Механизм попадания инородного тела в гортань связан с неожиданным глубоким вдохом, во время которого предмет, находящийся в полости рта, струей воздуха увлекается в гортань. К аспирации инородных тел предрасполагают вредные привычки держать во рту мелкие предметы, разговаривать во время торопливой еды, неожиданный глубокий вдох при испуге, плаче, падении; опьянение, снижение рефлексов слизистой оболочки глотки и гортани при некоторых заболеваниях центральной нервной системы.

В гортани задерживаются крупные инородные тела, которые не могут пройти через голосовую щель, или инородные тела небольшого размера с острыми неровными краями, вонзающиеся в слизистую оболочку. Инородные тела из гортани могут опуститься в трахею. Выкашливание инородного тела наблюдается редко.

Клиническая картина Клиника зависит от размера инородного тела и его локализации. При аспирации небольших инородных тел возникает судорожный кашель, затруднение дыхания, цианоз. Затем появляются охриплость, боль в области гортани, как самостоятельная, так и при разговоре. Периодически повторяются приступы кашля. При небольших инородных телах затруднения дыхания вначале не возникает. Оно появляется позднее, когда вследствие травмы слизистой оболочки и кровоизлияния развивается отек тканей, приводящий к сужению просвета гортани. Инородное тело небольшой величины иногда может длительное время находиться в подскладковом пространстве, вызывая охриплость и кашель. Осложнения инородного тела гортани: абсцесс гортани, флегмонозный ларингит, сепсис. При аспирации крупного инородного тела, полностью обтурирующего голосовую щель, наблюдается асфиксия с летальным исходом.

Неотложная помощь

Больных с инородным телом гортани срочно направляют в оториноларингологическое отделение. При развитии асфиксии показана срочная трахеостомия.

Носовые кровотечения

Истечение крови из передних носовых отверстий или носоглотки может возникать без видимой внешней причины – так называемое спонтанное носовое кровотечение. Кроме того, оно может быть травматическим и послеоперационным.

Спонтанное носовое кровотечение вызывают общие и местные причины. Среди общих наиболее частыми являются заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), изменениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы, болезни Оследа – Рандю), болезни системы крови, почек, печени, инфекционные заболевания (чаще других – грипп). К спонтанным носовым кровотечениям, обусловленным общими причинами, относят также викарные носовые кровотечения при дисменорее, кровотечения, возникающие при резком понижении атмосферного давления, при гипертонии. Местные причины носового кровотечения: разрыв артериальной веточки, артериолы либо капилляров в области кровоточивой зоны перегородки носа, гемангиома полости носа, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа.

Клиническая картина Симптомы: истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых отверстий, стекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться из носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови возникает кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом носовом кровотечении, развивается предобморочное и обморочное состояние: бледность кожи, холодный пот, слабый и частый пульс, падение артериального давления. Нужно дифференцировать носовое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей (трахея, бронхи, легкие), в последнем случае – кровь пенистая, кровотечение сопровождается кашлем.

Неотложная помощь

Необходимо придать возвышенное положение голове пациента; прижать крыло носа к перегородке, перед этим в преддверие носа можно ввести ватный шарик (сухой или смоченный 3 %-ным раствором перекиси водорода, 0,1 %-ным раствором адреналина), положить на затылок и переносье холод на 30 мин. Внутрь или парентерально ввести аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза внутрь или 5-10 мл 5 %-ного раствора внутривенно; 10 %-ный раствор хлорида кальция по 1 ст. л. 3 раза в день внутрь или 10 мл внутривенно; дицинон по 2–4 мл 12,5 %-ного раствора внутривенно или внутримышечно однократно, затем через каждые 4–6 ч еще по 2 мл или по 0,5 г внутрь. Местно произвести прижигание кровоточащего участка нитратом серебра, провести электроили лазерокоагуляцию; в полость носа ввести гемостатическую губку. При неэффективности передней тампонады, при значительной кровопотере необходима госпитализация.

Ангины

Клиническая картина

Ангины инфекционные – заболевания с наиболее выраженным местным воспалительным процессом в области лимфоидной ткани глотки. Чаще поражаются нёбные миндалины. Заболеванию способствуют переохлаждение и другие неблагоприятные факторы, ведущие к ослаблению организма.

При катаральной ангине у больного отмечаются недомогание, повышение температуры тела, познабливание, головная боль, иногда – боли в суставах, сухость в горле, саднение, сменяющееся болью при глотании. Миндалины гиперемированы, слегка отечны. Подчелюстные лимфатические узлы несколько увеличены, болезненны. Продолжительность болезни – 3–4 дня.

Ангина лакунарная. Общие симптомы, как и боль при глотании, более резко выражены. Высокая температура (до 40 °C) с начала заболевания. Наряду с изменениями, описанными при катаральной ангине, имеются желтовато-белые налеты, выступающие из лакун.

В налетах содержатся отторгающиеся эпителиальные клетки, лейкоциты, микробы. Иногда наблюдается сплошной налет, покрывающий миндалины, не выходящий за их пределы и легко снимающийся, в отличие от дифтерии. Увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов более выражены, чем при катаральной ангине. Продолжительность болезни – 4–5 дней.

Ангина фолликулярная проявляется нагноением фолликулов, которые выступают на поверхности гиперемированных и отечных миндалин в виде желтовато-белых точек. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Клиника напоминает таковую при лакунарной ангине. Про